Ендоскопічна діагностика стравоходу Барретта
Жегалов П. С. Самойленко А. В. Денисова А. Б.
Ендоскопічне відділення Красноярської Крайової клінічної лікарні
м Красноярськ
Ще в 1950 р англійський хірург N. Barrett представив повідомлення [2], в якому звернув увагу дослідників на виразки дистального відділу стравоходу, оточені циліндричним ( «стовпчастих», «Колончатий») епітелієм. Він вважав, що ця слизова оболонка є тубулярним ( «трубчастим», залозистим) сегментом шлунка у хворих з коротким стравоходом, вистелений багатошаровим плоским (сквамозну, лускатим) епітелієм. Пізніше в 1957 р N. Barrett уточнив [3], що це не змістився в грудну порожнину шлунок, а порок розвитку стравоходу, в якому слизова оболонка утворена залозистим епітелієм. Однак в даний час найчастіше вважається, що стравохід Барретта - набута патологія, яка виникає внаслідок тривалого кислотного рефлюксу, при якому багатошаровий плоский епітелій, що вистилає термінальний відділ стравоходу, піддається метаплазії в циліндричний епітелій, що нагадує слизову оболонку шлунка або тонкої кишки [1, 4, 6].
Стравохід Барретта є одним з ускладнень гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Асоційовані з рефлюксной хворобою вторинні зміни слизової оболонки стравоходу поділяються на запальні (езофагіти, стриктури) і диспластичні (стравохід Барретта, аденокарцинома Барретта). Однак подібна систематизація є умовною, оскільки часто відзначається поєднання цих процесів. Серед перерахованих ускладнень ГЕРБ стравохід Барретта, становить найбільший теоретичний і практичний інтерес. Виняткова клінічна значимість даного стану обумовлена його доведеною роллю в розвитку вкрай несприятливою в прогностичному відношенні залозистої карциноми стравоходу (аденокарциноми Барретта). Поширеність захворювання варіює від 2,2-8,5% в групі населення, що пройшов скринінгову фіброезофагогастроскопію, до 10-20% від загального числа пацієнтів, що страждають ГЕРБ.
Метаплазія (перехід одного виду тканин в інший в межах одного зародкового паростка) є пристосувальної реакцією, що розвивається при виникненні тих чи інших несприятливих умов. Стосовно до стравоходу Барретта, суть процесу спрямована на заміщення чутливого до кислоті і дериватів жовчі езофагеального (стравохідного) плоского епітелію на більш стійкий циліндричний. Переважання в рефлюктате кислого компонента призводить до розвитку метаплазії по шлункової типу, лужного (жовчного) - по кишковому.
При природній реалізації гістогенетичних механізмів трансформації залозистогоепітелію ділянки метаплазії слизової стравоходу є структурно нормальними. Однак часто виникають порушення процесів диференціювання і детермінування тканин можуть призводити до розвитку диспластичних змін, різко підвищують ризик розвитку аденокарциноми. За даними статистичних досліджень ризик малігнізації метаплазированного епітелію при стравоході Барретта коливається від 5,4 до 12% протягом життя, або 1 на 50 200 пацієнтів-років спостереження.
Однак перераховані фактори визначають тяжкість захворювання і характер виникаючих ускладнень, а не його виникнення. Найбільше ж значення для маніфестації рефлюксна синдрому має неспроможність механічних бар'єрів для закидання шлункового вмісту в стравохід, практично завжди є наслідком хіатальной грижі (грижі стравохідного отвору діафрагми). Переміщення гастро-езофагеального переходу в середостіння призводить до зміни природних анатомічних взаємовідносин в цій зоні і руйнування всіх основних компонентів антирефлюксного механізму.
У переважній більшості випадків ГЕРБ характеризується класичними ознаками: печією, неприємним смаком у роті, відрижкою, болем в епігастрії або за грудиною. Найчастіше клінічні прояви посилюються в нічний час, після їди або при фізичному навантаженні. Розвиток метаплазії стравохідного епітелію не має специфічних симптомів. При латентному перебігу ГЕРХ стравохід Барретта може бути випадковою знахідкою при ендоскопічному дослідженні.
Ендоскопічне дослідження є ключовим при постановці діагнозу стравоходу Барретта. Тоді як інші методи (рентген, сцинтиграфія) можуть лише припустити цей діагноз, ендоскопічний метод може з високим ступенем ймовірності встановити його (слід ще раз зазначити, що остаточний діагноз стравоходу Барретта встановлюється при морфологічному дослідженні біоптату).
Празькі критерії включають в себе орієнтири, опис яких необхідно для доказовості ендоскопічного діагнозу стравоходу Барретта і точного визначення довжини патологічного циліндричного епітелію в дистальному відділі стравоходу (рис. 1).
- Рівень стравохідно-шлункового переходу (ПЖП) або місце, де анатомічно закінчується стравохід і починається шлунок.
- Хіатус або стравоходу отвір діафрагми.
- «С» - критерій як відстань від ПЖП до рівня циркулярного охоплення Z-лінією слизової стравоходу.
- «М» - критерій як відстань від ПЖП до самої проксимальної точки Z-лінії самого максимального по висоті мови циліндричного епітелію.
Для підвищення чутливості ендоскопічної діагностики стравоходу Барретта необхідний розвиток уточнюючих методик як основної умови для проведення прицільної біопсії.
Хромоендоскопія - відносно проста у виконанні методика, вона недорога, безпечна, але подовжує час огляду і вимагає додаткових витратних матеріалів. Крім того, такі параметри, як ступінь ретельності відмивання слизової, концентрація і обсяг барвника, час фарбування, інтенсивність відмивання барвника остаточно не стандартизовані. На результати методу впливають випадкові і суб'єктивні чинники, що може привести до помилкових результатів. Дуже суб'єктивна і інтерпретація результатів фарбування.
Наступним кроком у вдосконаленні діагностики стравоходу Барретта є застосування ендоскопії з високим ступенем збільшення (магніфікаціонной ендоскопії). Для цього використовували спеціальні ендоскопи з додатковими лінзами в оптичній частині дистального кінця апарату, які дозволяють працювати в діапазоні від стандартного до надвеликого збільшення. На дистальний кінець апарату надаватися прозорий ковпачок для утримання постійного фокусної відстані до слизової.
Для поліпшення діагностики вогнищ дисплазії при стравоході Барретта Endlicher et al. [7] застосували фотодинамічну флуоресцентну ендоскопію. Метод заснований на світінні під впливом хвиль певної довжини вогнищ дисплазії, які вибірково накопичують фотосенсибілізатор.
Найбільше застосування серед інших інноваційних методик отримала узкоспектральная ендоскопія (спектр світлової хвилі 415 нм), [8] дозволяє детально досліджувати судинний малюнок слизового і підслизового шарів, характерний для мінімальних змін слизової Барретта (режим NBI Olympus GIFQ180H).
У 82 за результатами ендоскопічного дослідження запідозрений стравохід Барретта (зміщення в проксімальнольм напрямку Z-лінії, виявлення зон з циліндричним епітелієм при хромоскопія і узкоспектальной ендоскопії).
Гістологічне підтвердження отримало лише 58 випадків, що склало 13,6% від усієї кількості обстежених. У 3 випадках була виявлена дисплазія різного ступеня тяжкості. Висока захворюваність в групі, ймовірно, обумовлена тим, що у обстежених пацієнтів початково передбачалося наявність патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (виходячи з клініки).
Неповний збіг (70,7%) макроскопічної картини і гістологічних результатів можливо обумовлено похибкою методики дослідження і забору матеріалу (всі дослідження виконувалися без седації і застосування магніфікаціі).
Мал. 2. Структура захворюваності стравоходом Барретта у обстеженої групи пацієнтів
Багато зарубіжних дослідників останнім часом повідомляють про невисоку частоту виявлення аденокарцином стравоходу Барретта на тлі великої кількості спостережень пацієнтів зі стравоходом Барретта. Тому діагностика стравоходу Барретта в нашій країні під час рутинних обстежень і подальше динамічне спостереження за пацієнтами з стравоходом Барретта необхідні, перш за все, для отримання достовірної статистики по поширеності стравоходу Барретта в Росії і оцінки реального ризику розвитку на цьому тлі аденокарциноми.