1. Визначення хвороби
Діафрагма - перегородка, що відокремлює грудну порожнину від черевної. Вона являє собою купол, опукла частина якого направлена в грудну порожнину. У діафрагмі є 3 отвори:
· Отвір каудальной порожнистої вени.
Це ті вразливі місця, в яких може розвиватися грижа діафрагми при створилися несприятливих умовах.
Важливо так само відзначити, що у діафрагми кілька функцій, крім поділу порожнин. Вона є опорою для прилеглих органів, а також виконує динамічну функцію, тобто: респіраторну (участь в диханні), кардіо-васкуляторную, моторно-травну, лимфообращение. Крім того саме діафрагма відповідає за вдих, в спокої вона забезпечує до 90% дихального обсягу.
Діафрагмальнагрижа - це хірургічне захворювання, в основі якого лежить переміщення внутрішніх органів з черевної порожнини в грудну через ті чи інші дефекти. Саме по собі захворювання зустрічається досить рідко. Залежно від того, в якій ділянці діафрагми розвивається грижа, розрізняють грижі власне діафрагми, її переднього відділу і стравохідного отвору (хіатальная грижа або осьова - аксіальна - грижа).
Діафрагмальнагрижа може бути як вродженою, так і придбаної.
Вроджені грижі можуть бути плевроперітонеальной або перикарда -плевроперітоніальнимі. Як правило, вроджених плевроперітонеальной гриж зустрічається дуже мало, зазвичай тварини з великими дефектами діафрагми вмирають при народженні або незабаром після нього. Вроджена перикарда-плевроперітоніальная диафрагмальная грижа зустрічається досить часто. Цьому порушення найбільш схильні до собаки Веймаранер і перські кішки.
При ковзної грижі через ослаблення стравохідно-діафрагмальної зв'язки частина стравоходу і шлунок зміщуються вгору - в середостіння. При цьому складка очеревини утворює грижової мішок. Головне ускладнення такої грижі - це випрямлення кута між стравоходом і шлунком, що порушує природний замикальний механізм стравохідно-шлункового переходу. Через це розвивається рефлюкс-езофагіт (рефлюкс - закид; езофагіт - запалення стравоходу). Ковзаючі грижі не ущемляються.
При параезофагальной грижі - кардіальний відділ фіксований, дно шлунка, кишка або сальник поруч зі стравоходом переміщаються в грудну порожнину через розширений стравохідний отвір. Такий тип грижі може порушуватися, проявлятися болем і ознаками характерними для порушеного руху їжі по шлунку (блювання, нудота).
Травматичні грижі є наслідком відкритих і закритих механічних ушкоджень діафрагми. Відкриті грижі розвиваються, коли ранить предмет проходить через грудну і черевну порожнину і, природно, через діафрагму. Закриті утворюються при ударі - падінні, ДТП або при різкому підвищенні внутрішньочеревного тиску.
Клінічні симптоми травматичних діафрагмальних гриж варіюють і можуть бути віднесені до дихального або шлунково-кишковому тракту.
До причин розвитку діафрагмальної грижі відносяться різні дефекти розвитку діафрагми у внутрішньоутробному періоді, травма під час пологів, порушення процесів формування органів черевної порожнини, травми і захворювання діафрагми, вікові її зміни, а також досить рідкісний стан - релаксація діафрагми (її повне або практично повне розслаблення) внаслідок ураження нервів.
Для розвитку придбаної діафрагмальної грижі, крім вищевказаних - привертають - факторів, необхідно ще й вплив безпосередніх причин, які викликають переміщення органів в сусідню порожнину тіла. Це можуть бути різні дії і стану, що підвищують тиск в черевній порожнині: вагітність, метеоризм, кашель, напруженні при дефекації і так далі.
Найчастіша вроджена діафрагмальна грижа - це зміщення черевних органів (кишечника, печінки, селезінки) всередину навколосерцевої сумки. Порушення можуть зачіпати 2 системи:
# 45; серце і систему кровообігу. При цьому розвивається серцева недостатність, збільшення серцевих скорочень, тони серця стають приглушеними.
# 45; травний апарат. При цьому спостерігається поганий ріст, періодична блювота, відсутність апетиту, скупчення рідини в черевній порожнині.
Залежно від випадку можуть спостерігатися чотири види проблем:
ь порушення з боку дихання внаслідок здавлювання легенів випали органами і випотами;
ь порушення травлення, часто хронічні або періодичні, які в багатьох випадках наступають після того, як розрив діафрагми заростає і зменшується, що викликає здавлювання органів;
ь порушення кровообігу і шок: можуть розвинутися відразу після травм або хронічно внаслідок обмеження судин і органів;
ь комбінація симптомів. Ступінь тяжкості симптомів сильно варіює.
4. Клінічна картина
Найчастіше діафрагмальні грижі проявляються порушенням роботи внутрішніх органів черевної порожнини, які потрапили в вміст грижового мішка, в поєднанні з ознаками порушення функції легенів і серця.
Переміщаючись в грудну порожнину з черевної, внутрішні органи не тільки стискаються самі, але і зміщують і / або здавлюють легені і органи середостіння (в першу чергу, серце).
Найважче симптоми діафрагмальної грижі проявляються при еёврождённом варіанті.
Часто диафрагмальная грижа протікає безсимптомно навіть при навантаженнях. Симптоми можуть проявитися безпосередньо або в зв'язку з незначними подіями, наприклад, стрибок з автомобіля.
Близько 35-50% діафрагмальних гриж супроводжуються гострими важкими респіраторними симптомами, такими як: прискорене дихання, порушення дихання, синюшність слизових оболонок і мови, що доходять до нападів ядухи. Характерним є втягування черевної стінки при вдиху і зменшення задишки, коли тварина піднімають за передню частину тулуба, і погіршення стану, коли нижня частина тулуба опущенавніз (подібні розлади спостерігаються і у досліджуваного тваринного).
5. Діагноз і його обгрунтування
Методи обстеження діафрагмальних гриж у тварин:
Біопсія слизової стравоходу
Дослідження кислотності в стравоході
Рентгенівський знімок в більшості випадків робиться після прийому всередину непроникного для рентгенівських променів речовини (наприклад, сульфат барію). У цьому випадку досить чітко видно ділянки шлунка і / або кишечнику, які перемістилися в грудну порожнину.
На рентгенограмі можна визначити:
ь Переривчастість диафрагмального контуру;
ь Вміст черевної порожнини всередині грудної клітини;
ь Зсув грудних структур;
ь Зсув органів черевної порожнини;
ь Розбіжність ніжок діафрагми.
Труднощі при рентгенологічному дослідженні полягають в тому, що випали органи можуть спонтанно повертатися в черевну порожнину.
Ультразвукове ісследованіепроводітся у випадках коли:
ь грижеобразованія вмісту черевної порожнини проникає в порожнину грудної клітини через дефект в діафрагмі;
ь на торакальних радиограммах випіт плеври може приховати диафрагмально-печінковий силует і грижі органів черевної порожнини;
ь розрив діафрагми, тобто втрата і переривання нормальної ехогенності лінії (плевролегочних межа розділу);
ь вміст черевної порожнини можна побачити через дефект і грудну клітку;
ь травматичні розриви діафрагми часто супроводжуються плевральним випотом;
ь при врождённойперітенеоперікардіальной діафрагмальної грижі поява внутрішніх органів черевної порожнини по сусідству з серцем в межах перикардиального мішка і втрата контуру діафрагми поблизу середньої лінії розглядаються, як діагностичні.
Діагноз був встановлений на підставі анамнезу, клінічних ознак, результатів рентгенографії (Порушення обрисів діафрагми зі збільшенням щільності м'яких тканин всередині грудної клітини, зміщення серця в краніальному напрямку, наповнені газом кишкові петлі і газовий міхур шлунка, зміщені в грудну порожнину, обмеження пролабированной органів черевної порожнини овальної тінню грижового мішка. Локалізація випнутого ділянки діафрагми відповідає області купола діафрагми.) і гастроендоскопіі (зміщення лінії стравохідно-желу очного переходу вище езофагеального кільця діафрагми і пролабирование характерних поздовжніх складок шлунка в стравохід (рис. 2), неспроможність кардії). Було встановлено остаточний діагноз - вроджена параезофагальная грижа (congenitaherniaparaesophagealis).
Мал. 2.Ендоскопія. Пролабування поздовжніх складок шлунка в стравохід.
6. Диференціальний діагноз
Важливим відмітною ознакою при постановці діагнозу є перикардіальні випоти. Характерною відмінністю симптомів діафрагмальної грижі від захворювань шлунково-кишкового тракту є їх сталість і залежність не тільки від прийому тієї чи іншої їжі, а й від положення тіла і / або фізичного навантаження.
Прогноз захворювання обережний, тому що і при інших видах гриж, діафрагмальна грижа вимагає виключно хірургічного лікування, яке повинно бути виконано в максимально короткі терміни.
Слід пам'ятати, що будь-яка диафрагмальная грижа без відповідного лікування здатна тільки прогресувати, все більше порушуючи функції серця, легенів і органів черевної порожнини. При цьому, на відміну від зовнішніх гриж, практично неможливо попередити обмеження діафрагмальної грижі. Останнє, в свою чергу, є досить небезпечним для життя станом, яке вимагає проведення екстреної операції та інтенсивної терапії.
Можливі ускладнення захворювання:
ь Виразки стравоходу;
ь Стриктури (звуження) стравоходу;
ь Утиски (параезофагеальние).
8. Обгрунтування лікування
Принципи консервативного лікування:
ь Попередження закидання шлункового вмісту в стравохід;
ь Зменшення кислотності шлункового соку;
ь Медикаментозна захист запаленої слизової стравоходу;
ь Лікування супутніх захворювань, що провокують розвиток грижі.
Однак, у зв'язку з небезпекою розвитку утиску все травматичні діафрагмальні грижі повинні лікуватися хірургічно, що здійснюється відразу після стабілізації пацієнта.
При цьому дуже важлива передопераційнапідготовка з використанням методів інтенсивної терапії.
Залежно від тяжкості стану операцію проводять в екстреному або терміновому порядку після стабілізації пацієнта. Оперативне втручання повинно проводитися в клініках обладнаних апаратом штучної вентиляції легенів.
У нашому випадку операцію проводили в терміновому порядку.
Передопераційна підготовка тваринного полягала в декомпресії шлунка і премедикації.
Декомпресія шлунка. Перед операцією промивання шлунка здійснюють методом "сифона". Для цього через спеціальну дощечку з отвором в центрі діаметром 1-1,5 см проводять змащений вазеліном товстий шлунковий зонд, поступово проштовхуючи його вперед в момент ковтальних рухів тварини. Орієнтовно довжина зонда визначається по відстані від різців до пупка, для чого зонд перед маніпуляцією укладається по зовнішній поверхні нижньої щелепи, грудей і живота; потім на зонд наноситься мітка, яка використовується в якості орієнтира при введенні зонда в шлунок.
Промивання шлунка за типом "сифона" здійснюється наступним чином: до зовнішнього кінця зонда приєднують скляну воронку, яку піднімають вгору над твариною і заливають водою. Потім воронку опускають вниз, домагаючись евакуації вмісту шлунка. При цьому намагаються, щоб воронка була постійно заповнена водою і в шлунок не потрапляло повітря. Здійснюючи маятнікообразние руху вгору-вниз 4-5 разів домагаються хорошого відмивання складок слизової оболонки шлунка. Потім промивні води зливають, і процедуру повторюють спочатку до тих пір, поки вони не стануть чистими.
Для премедикації використовували атропін (знижує тонус блукаючого нерва, покращує предсердно-шлуночкову провідність).
Операція проводилася під загальною анестезією (застосовували домітор в дозі 5 мг / кг (Максимальний ефект настає через 10-15 хв. Тривалість клінічного дії залежить від дози і значно варіює (від 30 до 80 хв.).
При необхідності домітор можна повторювати в тій же дозе.Основной наркоз підтримують киснево-фторотанового сумішшю 0,5 - 1,5 об. %. Вихід з наркозу тривав 50 - 60 хв.
По закінченню оперативного втручання застосовували антіседанчерез 15-20 хвилин після домітора. Зазвичай седативну дію домітора знімається протягом 5-10 хв. Антіседан вводять внутрішньом'язово одноразово в дозі, яка дорівнює половині введеної дози доміторав мл. У разі триваючого пригніченого стану у тварини, можливе повторне введення антіседана через 10-15 хвилин.
Під час операції тварина була інтубувати, що необхідно для проведення штучної вентиляції легенів.
Інтубація трахеї. До інтубації трахеї прібегалідля проведення ендотрахеальної наркозу і при штучної вентиляції легенів.
Важливо пам'ятати, що вигин трубки опуклою стороною повинен бути спрямований у бік верхньої щелепи. Правильне положення трубки контролюється візуально (при нагнітанні повітря в трубку розширюється грудна клітка) та аускультативно (вислуховуються дихальні шуми над всією поверхнею грудної клітини). При неправильному положенні інтубаційної трубки візуально визначається здуття живота в епігастральній ділянці, аускультативно прослуховуються булькающие провідникові шуми над легкими і в епігастрії. У цьому випадку необхідно негайно витягти трубку з стравоходу і повторити інтубацію більш ретельно. Якщо інтубаційна трубка знаходиться в трахеї, то необхідно роздути шприцом манжетку, або при відсутності останньої затампоніровать гортань бинтом, змоченим розчином антисептика (фурацилін 1. 5000, хлоргексидин 1. 400). Цей захід запобіжить виходу повітря з трахеї і дозволить ефективно здійснювати ШВЛ. Після інтубації трахеї трубку необхідно підключити до апарату ШВЛ і почати інгаляцію.
Мал. 3. Передопераційна підготовка тварини.
діафрагмальна грижа кішка тварина
Тварина розташували таким чином, щоб таз знаходився нижче передньої частини тіла. Після підготовки операційного поля загальноприйнятим методом, здійснили доступ до грижового мішка через абдомінальний розріз, пошарово розтинаючи тканини.
Мал. 4. Здійснення доступу до патологічного вогнища.
З грижового мішка в черевну порожнину були зведені: ліва частка печінки, селезінка, кардіальний відділ стравоходу і шлунка, петлі тонкого відділу кишечника і сальник. Після відведення лівої частки печінки і шлунка вправо відкрили доступ до стравохідного отвору діафрагми. Грижовий мішок повністю посікли. Для попередження рецидиву провели циркулярний висічення мішка в області кардії і стравохідного отвору діафрагми. Після переміщення стравоходу в передньо відділ розширеного отвору діафрагми, на краю стравохідного отвору позаду стравоходу наклали вузлові шви не розсмоктується шовним матеріалом, зближуючи м'язові ніжки. Стравохід фіксували за м'язовий шар двома швами до стравохідного кільцю діафрагми. Потім провели пошарове ушивання рани черевної порожнини. Перед накладенням останнього шва, встановили відсмоктує дренаж, шляхом наповнення повітрям легенів евакуювали повітря з грудної порожнини. Відсисаючий дренаж вивели назовні через черевну порожнину. Після закриття черевної порожнини був зроблений контрольний рентгенівський знімок грудної клітини. (Рис. 6, 7)
Після пробудження, труднощів з самостійним диханням не спостерігалося.
Мал. 5. Варіант відсмоктує дренажу, отриманий з крапельниці.
Протягом декількох днів проводили профілактичну антибактеріальну терапію і симптоматичне лікування.
Послеопераціоннийуход і лікування. Цілі післяопераційного догляду та лікування - підтримка хорошого кровопостачання тканин, попередження, раннє виявлення і терапія можливих осложненій.Еслі тварина швидко відновлюється після хірургічного втручання, вже на другий день після операції йому можна давати трохи води і невелику кількість корму. Таким тваринам можна поступово, протягом 2-3 днів, скасувати рідинну терапію.
Проводять інтенсивну дезінтоксикаційну терапію (5% розчин глюкози з розрахунку 15-25 мл на кг ваги, фіз. Р-р) з форсованим діурезом, так само для профілактики набряку мозку (фуросемід з розрахунку 20-40 мг / кг) .Додаткові вводять тіосульфат натрію або контрикал. Протизапальні засоби, антибіотики широкого спектру дії. Полівітамінний препарат Витам.
Мал. 8. Через добу після операції (видно просування сульфату барію).
9. Результат курації
На підставі даних анамнезу, клінічних досліджень, рентгенограми, езофагогастроскопіі, був поставлений діагноз вроджена параезофагальная грижа (congenitaherniaparaesophagealis).
Призначене лікування зробило належний ефект. Симптомів захворювання не спостерігається. Всі фізіологічні показники прийшли в норму. Результат захворювання - клінічне одужання тварини.