Д.м.н. завідувач відділом андрології та репродукції людини ФГБУ «НДІ урології»
МОЗ Росії
Радикальна простатектомія (РПЕ), будь то відкрита, лапароскопічна або робот-асистувала операція - найпоширеніший радикальний метод лікування пацієнтів з раком передміхурової залози (РПЖ) з очікуваною тривалістю життя більше 10 років. Найчастіше пізніше ускладнення РПЕ - еректильна дисфункція (ЕД). Згідно з різними джерелами, ЕД після РПЕ зустрічається в 25-100%.
Парадокс для нашої країни полягає в тому, що ми оперуємо даними зарубіжних дослідників, в той час як наші російські чоловіки набагато менше зацікавлені в збереженні еректильної функції (ЕФ), ніж, припустимо, європейці. На мій погляд, ЕФ нічим не відрізняється від будь-якої іншої, і її не можна недооцінювати. Але, безсумнівно, інтерес до цієї теми буде тільки розвиватися і рости. Правильний перший крок
Правильний перший крок
Протягом останніх 20 років сексуальна функція - один з провідних показників якості життя у хворих РПЖ, так само як і утримання сечі. Застава того, що з нею буде все в порядку після лікування РПЖ - це відсутність ЕД до постановки діагнозу. Однак обстеження пацієнта з приводу ЕД потрібно починати до того, як йому повідомили про підозру на РПЖ. Занепокоєння і погіршення сексуальної функції з'являються вже при виявленні ненормальних значень ПСА, ще до біопсії.
Що тягне операція
Відразу після простатектомії
Лікувати розлади сексуальної функції потрібно відразу після виконання РПЕ. Потрібно забезпечити максимально стійкий приплив крові до органів малого тазу, в цих умовах швидше формується колатеральний кровотік. У зв'язку з цим на перше місце виходять інгібітори фосфодіестерази-5. Залежно від методики оперативного лікування ефективність застосування інгібіторів фосфодіестерази-5 розташовується в діапазоні від 0 до 80%.
Тривале використання інгібіторів фосфодіестерази-5, розпочате в ранні терміни і на регулярній основі в якості ефективного перорального препарату значно підвищує параметри, що визначають ЕФ і задоволення сексуальним життям пацієнтів при тривалому спостереженні. Сексуальна реабілітація пацієнтів може тривати довгий час (до 18-24 міс.), А може бути, їм доведеться приймати ці препарати довічно. Але навіть якщо потім пацієнту будуть робити ендофалопротезування, це полегшить в якійсь мірі виконання операції, тому що вираженість кавернозного фіброзу буде менше.
Сергій Владиславович Котов
К.м.н. завідувач урологічним відділенням міської клінічної лікарні № 1 ім. Н. І. Пирогова
Якщо пацієнтові не виконано нервосбереженіе, то в більшості випадків призначення інгібіторів фосфодіестерази-5 спочатку безперспективно. При нервосбереженіі оцінити реальну допомогу з боку інгібіторів фосфодіестерази-5 неможливо, так як чоловіки і так мають високі шанси на самостійне відновлення ЕФ. Про можливості та доцільності програм пенильной реабілітації, хірургічному майстерності і «дрібниці» клінічної практики УС розповів С. В. Котов, завідувач урологічним відділенням міської клінічної лікарні № 1 ім. Н. І. Пирогова.
РПЕ: еректильна функція в руках хірурга
Застосування нервосберегающей техніки - це запорука відновлення статевої функції після РПЕ. Жоден сучасний препарат не зможе відновити травмовані або пересічені кавернозні нерви; лікарська профілактика не буде ефективною і в разі, якщо пацієнт страждав ЕД до хірургічного втручання. Тому факторами сприятливого прогнозу відновлення ЕФ після РПЕ також вважається збереження ЕФ до операції і вік пацієнта менше 65-68 років. Також є окремі дані і про те, що при робот-асистував РПЕ вдається зберегти більше нервових волокон, і це призводить до кращих результатів по збереженню і відновленню ЕФ. Хоча це положення поки є спірним.
Процес відновлення ЕФ може тривати до півтора років. І якщо в перший місяць частота статевих проблем може доходити до 90-95%, то після закінчення півроку ЕД страждають тільки 20-40% пацієнтів, далі ці цифри знижуються ще більше.
Зберігати до операції
Вважається, що методика інтрафасціальной нервосберегающей РПЕ має переваги над інтерфасціальной технікою. Бажано виконувати високу розтин внутрітазовой фасції, т. Е. Максимальне збереження простатичної і леваторной фасцій. Це дозволяє зберегти найбільшу кількість волокон судинно-нервового пучка. Вже давно доведено, що гемостаз за допомогою кліпс має переваги над коагуляцией.
Дуже важливий період між біопсією і нервосберегающей РПЕ. Я, наприклад, не беру пацієнтів на операцію до тих пір, поки не пройде не менше 4 тижнів. після біопсії. Дані заходи обережності дозволяють знизити запалення, а тому процес відділення простатичної і леваторной фасцій від капсули передміхурової залози під час операції значно спрощується. Також при в иполненіі відкритою РПЕ ми використовуємо збільшувальні лупи. Якщо нехтувати цими дрібницями, не потрібно сподіватися, що згодом все можна виправити препаратами.
Ми активно виконуємо нервосберегающей РПЕ, але тільки у пацієнтів, у яких ЕФ збережена. На жаль, в нашій клініці близько половини пацієнтів входять в групу високого і дуже високого ризику по РПЖ, і застосування нервосберегающей РПЕ у них протипоказано через високий ризик «позитивного» хірургічного краю і подальшого місцевого рецидиву.
Цікаво відзначити, що зустрічаються казуїстичні випадки збереження статевої функції після стандартної нервонесберегающей РПЕ.
Деякі пацієнти після вдалої нервосберегающей операції розповідають, що у них є ерекція вже на уретральном катетері.
Однак частіше ЕД з'являється навіть при збереженні судинно-нервових пучків. Це можна пояснити тим, що під час операції відбувається мимовільна часткова травма судинно-нервових пучків внаслідок тракції або зайвого контакту з інструментами, що призводить до нейропраксіі. Кавернозні нерви збережені, але вони не функціонують. У зв'язку з цим частота спонтанних ерекцій різко знижується, це призводить до гіпоксії кавернозної тканини, що, в свою чергу, запускає процес кавернозного фіброзу. Зменшується кількість еластичний ських волокон, колагену, збільшується кількість фібробластів - кавернозна тканину стає більш жорсткою. Це ж служить теоретичним поясненням того, що у ряду пацієнтів після операції відзначається скорочення статевого члена.
Внаслідок усього цього існує післяопераційна програма профілактики ЕД після РПЕ. Вона в цілому прийнята більшістю урологів і оперують онкоурологов, але як і раніше залишається дуже спірною в своїй доцільності та ефективності.
Пенильного реабілітація - це комплекс заходів, спрямований на більш швидке відновлення спонтанних ерекцій шляхом поліпшення кровопостачання кавернозної тканини, її оксигенації, що призводить до профілактики кавернозного фіброзу та ЕД. Дебати про доцільність пенильной реабілітації ведуться до цих пір.
На даний момент препаратами першої лінії є інгібітори фосфодіестерази-5. Найбільш вивчені три - силденафіл, варденафіл і тадалафіл.