факоемульсифікація катаракти
Костянтинівський А.А. Гончаров Д.В.
Ветеринарні клініки «Зоовет», «Центр», «Юніор»
м Москва
Катаракта - захворювання ока, основною ознакою якого є різного ступеня вираженості стійкі помутніння речовини або капсули кришталика, що супроводжуються зниженням гостроти зору.
Причини виникнення катаракти найрізноманітніші: спадкові чинники, вікові зміни, інтоксикація, іонізуюче випромінювання, порушення обміну, захворювання внутрішніх оболонок ока, контузія, проникаюче поранення ока та ін. Катаракти проявляються порушенням прозорості кришталикових волокон або його капсули. У більшості випадків зустрічаються помутніння речовини кришталика, значно рідше - помутніння його капсули.
Єдиний спосіб лікування катаракти - це хірургічне видалення помутнілого кришталика. Існує багато різновидів хірургічних операцій, але суть усіх їх зводиться до видалення помутнілого кришталика і його заміні на штучний кришталик.
Найбільшого поширення у ветеринарній практиці отримало екстракапсулярно видалення помутнілого кришталика через рогівковий розріз великої довжини (12-16 мм). У цій роботі був обраний метод факоемульсифікації, тобто видалення катаракти з використанням ультразвуку через малі (2,6 мм) і надмалі розрізи (1,4 мм), так звана «холодна» факоемульсифікація.
Даний спосіб безшовної хірургії катаракти випробуваний на 15 собаках, 7 кішок різних порід і статево-вікових груп, а так само інших тварин з катарактами різної етіології та ступеню зрілості. Операції проводилися з використанням операційного мікроскопа, алмазно-ріжучого і мікрохірургічного інструментарію, мікрохірургічного комбайна, що дозволяє проводити хірургічні операції на передньому сегменті ока. В даному комбайні є всі необхідні пристосування для іригації - аспірації, ультразвукової факоемульсифікації, діатермічної капсулотомія, і вітреотома для видалення пролапса склоподібного тіла.
Принцип роботи Факоемульсифікатори.
Факоемульсікатор (прилад для ультразвукової естракціі катаракти) можна розкласти на дві основні частини:
Гідродинаміка грунтується на рівновазі припливу (іригації) і відтоку (аспірації) рідини всередині ока. Саме ця рівновага дозволяє зберігати стабільну передню камеру під час всієї операції. Глибина передньої камери підтримується за рахунок іригаційної рідини, що надходить в око через іригаційні отвори факоігли з ємності, піднятою на певну висоту над головою пацієнта. Відтік рідини, разом з кришталикових мас здійснюється через аспирационное отвір факоігли за допомогою аспіраційного насоса. При оклюзії (закупорки) аспіраційного отвори факоігли цей насос створює певний рівень вакууму, що дозволяє утримувати кришталикові маси і дефрагментувати, а потім і аспирировать, маси розміром більші, ніж аспирационное отвір.
Ультразвук являє собою коливання з частотою більше 16 кГц. Його руйнівний вплив на кришталик складається з механічної роботи факоігли, за рахунок певного ходу факоігли (амплітуди коливань) і кавітаційного хмари між зрізом факоігли і кришталикових мас (грубо - кавітація - мікроскопічні бульбашки, «життя» яких дуже мала, при схлопуванні цих бульбашок виділяється велика кількість енергії, яка руйнує кришталикові маси). Основні режими роботи ультразвуку: постійний, змінний (лінійний), імпульсний, спалахової.
Аспірація, іригація, режими роботи ультразвуку регулюються педаллю, рухатися в трьох положеннях: 1 - іригація; 2 - іригація плюс аспірація; 3 -іррігація плюс аспірація плюс ультразвук. Залежно від натискання педалі хірург регулює режим роботи апарату.
Дана операція, як і будь-яка хірургічна маніпуляція, вимагає від хірурга точних знань і навичок, що змінюють один одного в певній послідовності.
Всі розрізи при факоемульсифікації можна розділити на склеро-корнеальні, лимбальной і рогівкові (корнеальні), що відрізняються по локалізації.
За такої операції ми застосовуємо самогерметизуючі, тунельні рогівкові розрізи, шириною 3 мм, які після завершення операції не вимагають накладення швів. Цей розріз бескровен, швидко виконується і добре самогерметизуючі. Рекомендована довжина тунелю 2-2,2 мм. Для зручності хірурга і введення додаткових інструментів в передню камеру рекомендований додатковий парацентез (прокол рогівки) шириною не більше 1 мм.
Після того як хірург здійснив необхідний доступ в передню камеру, виникає наступна дуже важливе завдання - розтин передньої капсули кришталика (капсулорерсіс). Від успішного проведення даної маніпуляції залежить весь подальший хід операції і можливість правильно (інтракапсулярную) встановити інтроокулярна лінзу. Капсулорексіс виконується спеціальними інструментами: цистотомії або капсулорексіснимі пінцетами, однак при відсутності спеціальних інструментів можна використовувати інсулінову голку з загнутим кінчиком. Підтримка передньої камери та захист ендотеліального шару рогівки, під час капсулорексиса досягається введенням віскоеластіком в передню камеру ока, гарної візуалізації передньої капсули сприяють спеціальні речовини для фарбування передньої капсули: генціанвіолет, трипановий синій і деякі інші барвники. Діаметр капсулорексиса повинен бути не менше 6-7 мм через досить великого ядра кришталика у собак.
Гідродіссекція і гідроділятація.
Гідроделінеація - процес відділення епінуклеарной частини ядра від внутрішньої компактної частини (ендонуклеоса), шляхом форсованого введення рідини в маси ядра. У нашій практиці гідроделінеація не застосовувалася.
Техніка факоемульсифікації (власний досвід).
Після проведення перерахованих вище маніпуляцій можна приступати до самої факоемульсифікації. Описано три класичні техніки факоемульсифікації:
У сучасній медичній практиці всі ці методики застосовуються рідко, а на зміну їм прийшли методики з видалення катаракти в капсульному мішку, через проведений капсулорексіс. Такі методики безпечні і менш травматичні.
Аспірація кришталикових мас.
Після факоемульсифікації твердого ядра приступають до аспірації залишилися кортикальних мас. Ці маси мають певну в'язкістю і знімаються за допомогою тільки аспірації без застосування ультразвуку. За допомогою педалі можна лінійно управляти швидкістю аспірації регулюючи потік рідини в оці від мінімального до встановленого. При оклюзії аспіраційного отвори вакуум, створюваний насосом, дозволить всмоктати кортикальні маси. Для даного етапу операції застосовуються бімануальна техніка (виконується спеціальними двусоставляющімі інструментами для іригації-аспірації) і мономануальная. Порівнюючи ці дві техніки, хотілося б відзначити простоту виконання і меншу кількість ІНТРАОПЕРАЦІЙНА ускладнень при використанні бимануальной техніки (техніка використання обох рук, коли через одну рукоятку подається аспіраційна рідина, а через другу проходить іригація).
Імплантація інтраокулярної лінзи (ІОЛ).
Після видалення катаракти добре себе зарекомендувала імплантація штучних інтраокулярних лінз, яка дозволяє надати більшої гостроти зору прооперованого тварині. Існує два типи штучних інтраокулярних лінз (ІОЛ) - жорсткі і гнучкі. Рішення про імплантацію ІОЛ приймається в кожному конкретному випадку, але кращі результати дає імплантація гнучких ІОЛ через хорошу профілактики вторинних катаракт і можливостей імплантувати лінзу через надмалих розріз (2,5-4 мм). Матеріал, з якого складаються гнучкі лінзи, має пам'ять, що дозволяє попередньо складеної лінзі відновлювати свою первинну форму після розгортання в капсульному мішку. Розрізняють два способи імплантації гнучкої ІОЛ: пінцетний і інжекторний. Відмінності полягають в тому, яким способом відбувається складання лінзи. У нашій роботі використовувався інжекторний метод: лінзи розміщувалися в спеціальні картриджі, де і були складені в поздовжньому напрямку, потім цей картридж містився в інжектор. Носик картриджа вводився в передню камеру у напрямку до капсульного мішка. Натискаючи на поршень, ми поміщали лінзу в капсульний мішок, де завдяки своїй пам'яті вона брала первісну форму.
Застосування сучасних методів не виключає використання жорстких ІОЛ, однак при цьому розмір розрізу збільшується до 5-7 мм, що зазвичай вимагає накладення 1-2 рогівкових швів і для загоєння рани потрібно більше часу.
Більш того, імплантацію ІОЛ можна не проводити зовсім, адже афакічних очей (тобто очей без кришталика) дозволяє тварині бачити предметно, що дозволяє йому орієнтуватися в просторі.
Для лікування в післяопераційному періоді застосовували інстиляцію протизапальних і антимікробних препаратів в кон'юнктивальний мішок, кратність застосування становила 4-5 разів на добу.
В цілому післяопераційний період супроводжувався меншими запальними реакціями з боку органу зору в порівнянні з традиційною методикою видалення катаракти. Набряк рогівки в післяопераційному періоді був менш виражений. Власники відзначали появу зору вже в перші дні після операції.
Метод факоемульсифікації є проривом в області операційної естракціі катаракти. Відновлення зору майже відразу після операції, мінімальний травматизм для внутрішніх структур ока, відповідно, зменшення післяопераційних ускладнень. Все це дозволяє нам заявити, що даний метод є найбільш досконалим і ефективним на сьогоднішній день.
Konstantinovsky A.A. Goncharov D.V. Phacoemulsification of cataract. Veterinary clinic "Zoovet", "Centr", "Unior", Moscow, Russia.
The phacoemulsification is a perfect method of cataract extraction in veterinary ophthalmology practice.
Матеріали 15 Московського міжнародного ветеринарного конгресу з хвороб дрібних домашніх тварин,
Ветеринарний лікар - офтальмолог
Костянтинівський Олександр Андрійович