Фібриляція шлуночків і шлуночкові тахікардії -
Базові положення і діагностичні критерії
Г.Г.Іванов, В.А.Востріков
Відділ кардіології НДЦ ММА ім. І. М. Сеченова,
У представленій роботі обговорюються питання обґрунтованості формулювань електрокардіографічних висновків при тахісистолічних формах шлуночкових аритмій і диференціальної діагностики з фібриляцією шлуночків. Ілюструються результати досліджень фібриляції шлуночків, її стадій, наводяться найбільш типові ЕКГ приклади.
Фібриляція, т. Е. Часта (більше 300 імп / хв.) Неритмічна дезорганізована електрична активність передсердь або шлуночків (ФШ), являє собою рух множинних хвиль збудження за випадковим шляху. Постійно натрапляючи на ділянки, частково або абсолютно несприйнятливі до порушення, вони змушені постійно змінювати напрямок руху в пошуках збудливою тканини. Незважаючи на більш ніж столітні дослідження, механізми виникнення і підтримки ФЖ залишаються в значній мірі невивченими. В даний час тривають експериментальні і клінічні дослідження, а також роботи c використанням математичного моделювання, які доповнюють існуючі раніше електрофізіологічні дані про походження і механізми розвитку неоднорідності електричних властивостей міокарда, що лежать в основі порушення фронту хвилі збудження при розвитку ФЖ.
Повсякденна клінічна практика свідчить про те, що ФЖ, як правило, є незворотнім процесом і вимагає проведення серцево-легеневої реанімації і дефібриляції. У хворих з первинною патологією серця на частку ФЖ, при її ранньої реєстрації під час надання першої медичної допомоги на догоспітальному етапі, доводиться до 60-80% випадків раптової зупинки серця (ВОС) при тривалій ВОС - близько 40% [1]. Таке істотне зниження реєстрації ФЖ при тривалій ВОС пов'язано з її трансформацією в асистолию. тільки у
7-10% хворих в якості вихідного ритму, що призводить до зупинки серця, реєструють стійку шлуночкову тахікардію (ШТ) з високою ЧСС, т.зв. ЗТ без пульсу. Браді-асистолія, в залежності від початку моніторування хворого з раптовою зупинкою серця, відзначається у ≥ 20-40% хворих. Слід зазначити, що близько 80% випадків ВОС, викликаної ФЖ / ШТ, відбувається на догоспітальному етапі і менше 20% - в умовах лікарень та інших медичних установ.
Як зазначав у своїй монографії Н.Л.Гурвіч [2], ФЖ відрізняє безперервність некоординовані збудження. яка підтримується випадковими і переривчастими возбуждениями окремих елементів і нерегулярної активацією міокарда з появи множинних дрібних хвиль, в той час як для ЗТ характерна, в цілому, зберігається синхронність процесу активації і скорочення. Встановлено, що при справжній ФЖ швидко развіваетсяполная десинхронізація скорочень міофібрил, в той час як при всіх видах ЗТ їх мінімальна синхронія і коронарний кровотік, як правило, зберігаються.
Пароксизмальна мономорфная шлуночковатахікардія (МЖТ). Визначення: ЗТ - це серія з 3 і більше послідовних широких комплексів QRS. Пароксизмальна МЖТ виникає зазвичай після шлуночкової екстрасистоли (ШЕ) або на тлі почастішання загального ритму. Крім того, ЗТ часто передують почастішали або парні ШЕ. ЗТ вважають стійкою якщо пароксизм триває більше 30 с. Частота серцевих скорочень (ЧСС) при пароксизмальної ШТ зазвичай в межах 140-220 в 1 хв (рис 1).
Комплекс QRS розширені (> 0,12 c), сегмент ST і зубець Т направлені протилежно комплексу QRS. Перед QRS немає фіксованих зубців Р. ЗТ, що розвивається за механізмом reentry (циркуляція збудження навколо анатомічного блоку) має вигляд мономорфной тахікардії. Це пов'язано з тим, що фронт хвилі збудження циркулює по фіксованому шляху від циклу до циклу
Малюнок 1. Приклади мономорфной ЗТ (верхній ряд) -150 в хв і нижній - 200 в хв (стрілкою позначена 1 сек)
Пароксизмальна поліморфна ШТ (ПЖТ). Двунаправленная веретеноподібна ЗТ (ДВЖТ) або 'torsade de pointes "(" пірует "). ДВЖТхарактерізуется періодичною зміною напрямку електричної осі шлуночкового комплексу QRS. Це супроводжується зміною в одному і тому ж ЕКГ-відведенні форми і напрямки основних зубців комплексу QRST на протилежне. ЧСС зазвичай знаходиться в діапазоні від 150 до 250 в хв; ритм не регулярний з коливаннями інтервалів R-R на ≥ 0,20-0,30 с (рис. 2a).
Мал. 2а Приклади поліморфної ШТ (двунаправленная веретеноподібна)
Мал. 2б. Пробіжка ЗТ, що починається з ранньої ШЕ (D)
Не вся поліморфна шлуночкова тахікардія - "torsade de pointes". Полиморфную (багатоформна) ЗТ необхідно диференціювати з фібриляцією шлуночків. Частота многоформной ЗТ коливається від 150 до 250 в хв. Нерідко переходить в фібриляцію шлуночків; на відміну від ФЖ часто спонтанно припиняється.
Мал. 3 багатоформна ЗТ
Тріпотіння шлуночків. Під час розвитку трепетаніяна ЕКГ реєструються великі шлуночкові хвилі великої амплітуди і ширини, що нагадують синусоїду, в яких не диференціюються окремі зубці QRST комплексу.
Малюнок. 4 Тріпотіння шлуночків з ЧСС 200 в хв
Малюнок 5.Трепетаніе шлуночків 300-350 в хв (цит. За W.Grimm et al.)
Частота хвиль 200-300 в 1 хв (рідко> 300 до 350). Тріпотіння шлуночків (Ventricularflutter-VFL) характеризується налічіемQRSкомплекса який зливається сTволной утворюючи регулярну ЕКГ-хвилю з частотою 180-350 в мін.P-хвиля, хоч я знаю. При цьому зберігається циркуляція мінімально необхідна для підтримки вітальних функцій. Можна відзначити, що в різних джерелах межі верхніх і нижніх частот при різних формах ЗТ варіюють.
Фібриляція шлуночків (мерехтіння шлуночків). На ЕКГ реєструються безперервні шлуночкові хвилі (фібрилярні осциляції (ФО) різної амплітуди і форми інтервалів між ними НІ. (Дивися рис 6 і 7). Частота основних (суб-і максимальних за амплітудою) фібрилярних осциляцій в перші 30-40 с більше 300 в хв (діапазон від> 300 до 450-500 і рідко більше 500 в хв). у міру збільшення тривалості ФЖ частота ФО зменшується. в залежності від амплітуди основних ФО виділяють: крупноволновая ФЖ (амплітуда зазвичай ³ 0,7-1,2 мВ, дуже крупноволновая амплітуда ³ 1,5 мВ зустрічається рідко) середньохвильову ФЖ (амплітуда ФО 0,4 - 300 в хв (у хворих з первинною ФЖ нерідко 500 і більше в хв). Тривалість I стадії приблизно ≥ 20-40 с. При початково важкої патології серця (наприклад, поширений передній трансмуральний інфаркт міокарда) класична ЕКГ картина I стадії може практично відсутні. Стадія II визначається поступовим зникненням "веретен" і зменшенням амплітуди і частоти основного ритму осциляцій. Тривалість II стадії близько 30-60 с. Стадія III характеризується подальшим зниженням амплітуди і частоти основних осциляцій, що нагадують нерідко частий шлуночковий ритм з мінливою амплітудою фібрилярних осциляцій (амплітуда 0,4 250-300 в хв. Тривалість стадії »2-3 хв. Нерідко на тлі попередньої антиаритмічної терапії і проведеної реанімації амплітуда і частота осциляцій можуть істотно відрізнятися від зазначених вище значень. При цьому ФЖ може виглядати як поліморфна ЖТ.Отлічітельной характеристикою істинної ПЖТ є істотно більша амплітуда до мплексовQRS. Слід зазначити, що при раптовій зупинці серця саме на цій стадії ФЖ найбільш часто починаються реанімація та реєстрація ЕКГ. Стадія IV характеризується значним зниженням амплітуди осциляцій (