Фімоз - звуження отвору крайньої плоті, що не дозволяє повністю оголити головку статевого члена.
Етіологія і патогенез
Крайня плоть розвивається у плода між 3 і 4 міс вагітності, причому дорзальний ділянку розвивається швидше. Як тільки закривається головчасте відділ
сечівника, формується вентральний ділянку крайньої плоті, симетрично покриваючи головку. Внутрішній епітелій препуция і епітелій головки,
представлені багатошаровим ороговевающим епітелієм, поділяються. Зазвичай в перші 3-4 міс життя, сквамозні клітини починають слущиваться і організовуватися
в острівці «смегми немовлят». Цей матеріал сировідной консистенції складається з слущенних клітин епітелію і рідинного компонента. Смегма в нормі
мігрує на виходi і видаляється за допомогою звичайних гігієнічних процедур. «Смегма немовлят» - це не та субстанція, яка виробляється
залозами в період пубертату. Смегма дорослих виконує функцію мастила між головкою і внутрішнім листком крайньої плоті.
Поділ листків крайньої плоті починається з народження і закінчується до 10-14 м В період новонародженості головка статевого члена виводиться тільки у 4%
дітей, у половини крайня плоть не може бути навіть відсунута до зовнішнього отвору уретри. До 7 міс крайня плоть може бути повністю відсунута у 20%
дітей, до 3 г тільки у 10% дітей голівка не виводиться. У дітей і підлітків можуть спостерігати незначні запальні реакції як стадії поділу
внутрішнього листка крайньої плоті і епітелію головки статевого члена, що не вимагає антибактеріальної терапії.
Фімоз - термін, що характеризує неможливість виведення головки статевого члена у дитини, у якого раніше крайня плоть відсувалася. Цей термін
повинен застосовуватися як захворювання для немовлят і дітей молодшого віку. Деякі лікарі переконані, що головка статевого члена повинна виводитися у всіх.
Поділ зовнішнього і внутрішнього листків крайньої плоті має відбуватися самостійно. Посилене відсунення крайньої плоті, ймовірно, причина
більшості справжніх фімоз.
Діти до пубертатного періоду, у яких крайня плоть не обрізана, не потребують спеціального догляду. Звичайних гігієнічних процедур буває достатньо.
Коли дитина вступає в період статевого дозрівання, необхідний регулярний туалет препуціального мішка і крайньої плоті.
У період внутрішньоутробного розвитку і в перші роки життя спостерігають так званий «фізіологічний фімоз». У міру зростання дитини і зміни анатомічних
співвідношень відбувається спонтанне розкриття препуціального мішка (в середньому в 3-6 років).
Причини, що викликають фімоз.
• Травма статевого члена, в результаті якої можливе формування рубцевої тканини, що приводить до звуження крайньої плоті (так званий, рубцевий фімоз).
• Запалення крайньої плоті статевого члена (баланопостит), також приводить до рубцевих змін і фімозу.
• Генетична схильність до формування фімозу в результаті недостатності сполучної тканини в організмі, зокрема її еластичного
компонента.
У дітей причина фізіологічного фімозу - склеювання головки статевого члена і внутрішнього листка крайньої плоті.
Сам фімоз вважають фактором розвитку подальшого звуження крайньої плоті. При незначному звуженні відбувається постійне травмування листків крайньої плоті
при оголенні головки. Це особливо характерно в період статевого дозрівання і появи ерекцій.
При ерекції відбувається збільшення розмірів головки і тіла статевого члена, що викликає натяг крайньої плоті і може привести до утворення в ній
невеликих розривів. В процесі загоєння в місцях розривів крайньої плоті поступово утворюється рубцева тканина, яка не здатна до розтягування. Це призводить до
ще більшого звуження і прогресуванню фімозу.
Посилене травмування звуженої крайньої плоті, утворення рубцевої тканини спостерігають при мастурбації і після початку активного статевого життя.
Виділяють фізіологічний і патологічний фімоз.
Фізіологічний фімоз можуть спостерігати у хлопчиків до 6-7 річного віку, він викликаний епітеліальних склеюванням головки статевого члена і внутрішнього листка
крайньої плоті з утворенням синехій.
З точки зору фізіології, фімоз у дітей - нормальний стан. При цьому роль відіграє не тільки звуження препуциального кільця, але і епітеліальне
склеювання головки пеніса з внутрішнім листком крайньої плоті. У міру зростання статевого члена відбувається поступове раздвигание головкою кільця крайньої плоті
і порушення щодо неміцною зв'язку між дотичними поверхнями.
Вважають, що фізіологічний фімоз може зберігатися до 12-14 років (тобто до періоду статевого дозрівання). Однак за цей час можуть розвинутися типові
ускладнення фімозу - приріст крайньої плоті (освіта синехій), запальні ускладнення, порушення сечовипускання. Останнє проявляється в тому, що
дитині приходиться натуживаться при сечовипусканні, сеча виділяється тонкою цівкою або по краплях, а крайня плоть роздувається у вигляді мішка.
При відсутності подібних симптомів і неможливості оголити головку статевого члена у дитини, батькам слід приділити більшу увазі гігієнічному
догляду за крайньою плоттю. У разі різко вираженого фімозу зазвичай досить раз на день промивати головку розчином антисептика (хлоргексидин, мірамістин ♠ і ін.).
При вираженому фімозі і підозри на порушення сечовипускання необхідна консультація дитячого уролога для індивідуального вирішення проблеми. Не слід
самостійно намагатися оголити головку статевого члена дитини для усунення звуження крайньої плоті. Це може привести до пошкодження препуціальной тканини,
формування рубця і прогресування фімозу.
Звуження крайньої плоті у хлопчиків після 6-7 років і у чоловіків формально відносять до патологічній формі фімозу. Слід розуміти, що звуження крайньої плоті в
ранньому дитячому віці також може привести до характерних ускладнень фімозу. У зв'язку з цим термін «фізіологічний» не цілком доречний і часто приводить
батьків в оману.
Як правило, незначне звуження крайньої плоті, наявне ще в дитинстві, ніяк себе не проявляє до початку періоду статевого дозрівання,
характеризується появою перших ерекцій і зростанням кавернозних тіл і головки статевого члена. Саме в цей час спостерігають прогресування фімозу і
поява більш вираженого звуження крайньої плоті.
Основні скарги пацієнтів: болі при оголенні головки статевого члена під час ерекції, гігієнічні проблеми, пов'язані зі скупченням смегми в
препуциальном мішку, а також проблеми з сечовипусканням при важких формах фімозу.
Епідеміологія
Фімоз розвивається в середньому у 2-3% чоловіків.
КЛАСИФІКАЦІЯ
Розрізняють вроджений і набутий фімоз.
Природжений фімоз розвивається в ранньому дитинстві, коли до настання спонтанного розкриття препуціальной порожнини (порожнина між головкою статевого члена і
крайньою плоттю) до «фізіологічного фімозу» приєднується баланопостит, настає рубцеве звуження отвору препуциального мішка і спонтанного його
розкриття не настає.
Набутий фімоз розвивається як наслідок захворювань статевого члена. Він може бути тимчасовим (в результаті набряку або інфільтрації головки статевого
члена або крайньої плоті при гострому баланопоститі або травмі) або стійким (при хронічному баланопоститі з розвитком рубцевих змін).
Розрізняють також гіпертрофічну (вузька і довга крайня плоть у вигляді хоботка) і атрофическую (вузька і коротка крайня плоть з невеликим отвором,
щільно облягає голівку) форми фімозу.
Залежно від вираженості звуження крайньої плоті виділяють 4 ступені фімозу.
• I ступінь. Можливо виведення головки лише в спокійному стані, при ерекції оголення голівки статевого члена важко, іноді
болісно.
• II ступінь. Виникають незначні труднощі при виведення головки в спокійному стані, при ерекції голівка не відкривається.
• III ступінь. Головка статевого члена або не відкривається взагалі, або частково відкривається тільки в спокійному стані. Проблеми з
сечовипусканням при цьому відсутні.
• IV ступінь. Фімоз максимально виражений: голівка не оголюється, при сечовипусканні спочатку роздувається препуциальний мішок, а потім
відбувається виділення сечі по краплях або тонкою цівкою. Крайня плоть може мати вигляд звисає хоботка.
Основні симптоми при фімозі I-II ступеня - больові відчуття, що виникають при ерекції, коли крайня плоть починає натягатися на голівку статевого члена.
При значному звуженні (III-IV ступінь) біль під час ерекції, як правило, відсутня, що пов'язано з малими розмірами препуциального кільця і
неможливістю оголення головки.
Виражений фімоз приводить до застою в препуциальном мішку смегми - жироподобного секрету залоз крайньої плоті, що вважається гарним живильним середовищем для
бактерій. Це може викликати розвиток запальних захворювань. При тривалому застої можливе формування щільних утворень - смегмолітов (каменів з
смегми). Гігієнічні проблеми зі накопиченням смегми під крайньою плоттю можуть виникати і при невираженому фимозе.
Фімоз IV ступеня характеризується максимальним звуженням і формуванням перешкоди для відтоку сечі. Роздування крайньої плоті у вигляді мішка і виділення сечі
по краплях - лише зовнішні прояви звуження, однак на цій стадії виникають серйозні порушення в механізмі відтоку сечі з сечового міхура. підвищений
тиск в препуциальном мішку призводить в кінці акту сечовипускання, коли знижується тиск в сечовому міхурі, до зворотного току сечі та розчиненої смегми
по сечівнику і розвитку інфекційних ускладнень в уретрі.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Фімоз привертає до себе увагу хворого, коли звуження крайньої плоті виражено різко (мається лише точкове отвір) і утруднюється сечовипускання або
якщо до фімозу приєднуються ускладнення (запальної або опухолевидной природи). При гіпертрофічній формі фімозу з точковим отвором крайньої плоті в
момент сечовипускання відбувається роздування сечею «хоботка» крайньої плоті.
Тривале різко виражене утруднення сечовипускання може привести до розвитку сечової інфекції, а застій вмісту препуциального мішка сприяє
розвитку баланита, баланопостіта, скупчення великих кількостей смегми, аж до утворення препуціального каменів - смегмолітов. Запальний процес в
закритому препуциальном мішку протікає зазвичай дуже швидко, а країни, що розвиваються рубцеві зміни крайньої плоті посилюють звуження.
До ускладнень фімозу відносять парафимоз, запальні ускладнення, збільшення крайньої плоті до голівки (освіта синехій).
Парафімоз - обмеження голівки статевого члена звуженою крайньою плоттю. Як правило, парафимоз виникає при спробі оголити головку, при статевому акті або
мастурбації. Обмеження зазвичай відбувається при фімозі II-III ступеня, коли є можливість виведення головки (парафимоза не буває при IV ступеня
фімозу) і для цього необхідно докласти певних зусиль (він рідко буває при фімозі I ступеня). Обмеження призводить до набряку головки, що на
певному етапі робить її зворотне вправлення неможливим. Головка синіє і різко болюча.
Парафімоз - екстрене стан, при якому необхідно невідкладне втручання. Іноді буває досить простого ручного вправлення головки. при
вираженому набряку вправлення в більшості спостережень неможливо і необхідна операція по подовжньому розтину крайньої плоті або по видаленню її листків.
Запальні ускладнення при фімозі розвиваються внаслідок травмування крайньої плоті і неможливості здійснення гігієнічного догляду, що призводить до
скупченню в препуциальном мішку смегми, яка, піддаючись бактеріального розкладання, підсилює запалення. Найчастіше це призводить до розвитку
баланопостіта (запалення головки та крайньої плоті статевого члена). З'являється біль, почервоніння, свербіж в області голівки статевого члена. Діагноз ставлять на
підставі скарг і огляду.
У лікуванні баланопостита використовують місцеві антисептики (хлоргексидин, диоксидин ♠ і ін.). При вираженому запаленні і фімозі виробляють
подовжній розтин крайньої плоті і продовжують лікування місцевими антисептиками. При стиханні запалення проводять операцію по видаленню крайньої плоті
статевого члена (обрізання).
Іноді виникає запалення сечовипускального каналу (уретрит), що виявляється болем і різзю при сечовипусканні, також частими позивами, пов'язаними з
роздратуванням нервових закінчень уретри. Лікування зводиться до застосування місцевих антисептиків або уросептиков. Однак при наявності фімозу уретрит може
рецидивировать.
Приріст крайньої плоті до голівки статевого члена частіше виникає при фімозі III-IV ступеня, але також може зустрічатися при менш значному звуженні.
Тривалий тісний контакт головки і внутрішнього листка крайньої плоті приводить до епітеліальних склеюванню дотичних поверхонь і утворення
зрощень (синехій). Чим довше існують такі зрощення, тим ширше стає ділянка зрощення і міцніше виявляється зв'язок між головкою і крайньою плоттю.
Лікування синехій тільки оперативне.
Показаннями до обрізання крайньої плоті вважають парафимоз і фімоз.
Парафімоз - ускладнення як природженого, так і придбаного фімозу. Якщо крайня плоть, із зусиллям відтягнута за вінцеву борозну статевого члена, що не була
повернута назад, то вона ущемляє його головку, що викликає її набряк. При цьому в голівці виникає часткове порушення кровообігу, що призводить до її
некрозу. З'являється біль в області утискає головки статевого члена, синюшність і набряк.
Щоб уникнути розвитку необоротних змін в голівці статевого члена (таких як некроз), застосовують наступний прийом. На головку статевого члена натискають
великими пальцями рук з марлею, змоченою в вазеліновій олії ♠ (або гліцерол), іншими пальцями відтягують кільце крайньої плоті вперед.
Якщо головку статевого члена вдалося вправити, хворому призначають ванни із слабо рожевим розчином перманганату калію до повної ліквідації набряку. В
Інакше розсікають здавлює кільце крайньої плоті, що допомагає звільнити головку (практично, це те ж саме, що і розсічення фімозу).
Найкраще виконувати кругове висічення.
Найбільш ефективним, швидкий і безпечний спосіб лікування фімозу як у дітей, так і у дорослих - операція з обрізання крайньої плоті статевого члена
(Циркумцизіо). Операцію проводять під місцевою анестезією, що займає, як правило, 20-30 хв. За бажанням пацієнта обрізання проводять під загальним наркозом.
Оперативний метод дозволяє видалити крайню плоть статевого члена і назавжди усунути морфологічний субстрат фімозу. Проте, при обрізанні можливо
виникнення ускладнень, як і при будь-якій іншій операції.
Останнім часом з'явилася велика кількість повідомлень про можливість неоперативного лікування фімозу. Даний метод заснований на використанні мазей,
містять чоловічі статеві гормони, при одночасному механічному розтягуванні крайньої плоті статевого члена. При цьому гормональна мазь викликає зниження
щільності тканин препуціального кільця і робить можливим оголення головки. Методика може бути застосована при фізіологічному і рубцовом фимозе до стадії освіти
щільного рубця. Основний недолік - велика тривалість - 12 міс, а також абсолютна неефективність при пізній стадії рубцевого фімозу. У зв'язку з
цим можна стверджувати, що основний метод лікування фімозу в даний час - операція з обрізання крайньої плоті статевого члена.