д.м.н. О.Г. Авраамова
ЦНДІЗ, Москва
лікар-стоматолог С.С. Муравйова
викладач НОУ - ОЦ Стоматологічний коледж №1, Москва
.
Фіссурний карієс: проблеми та шляхи їх вирішення
Проблема фіссурного карієсу (ФК) є провідною в каріесологіі, так як ФК стоїть на першому місці за частотою серед каріозних поразок іншої локалізації.
Висока поширеність ФК пов'язана з особливостями анатомічної
форми фиссур, тривалим періодом їх дозрівання в порівнянні з гладкими поверхнями зубів, з ретенцией харчових залишків, відсутністю можливості якісної гігієни зубів в області фісур, трудомісткою діагностикою, в більшості випадком проводиться суб'єктивно.
Профілактика ФК тісно пов'язана з формуванням повноцінної емалі. В даний час встановлено, що в емалі після прорізування зуба, йде процес накопичення кальцію, фосфору, відбуваються зміни в кристалічній решітці, зменшується обсяг микропространств, що призводить до збільшення її щільності. Тому знання механізмів дозрівання емалі має важливе значення для профілактики ФК в плані визначення оптимальних термінів її проведення, складу реминерализующих препаратів, режиму, кратності профілактичних заходів. Виявлено, що виникнення початкових форм ФК в переважній більшості випадків (99,03%) починається протягом першого року дозрівання емалі після прорізування. У більшості фиссур (51,31%) - карієс переходить в стадію дефекту на першому році дозрівання емалі, в 22,68% на другому році дозрівання і в 20,37% трансформація початкового карієсу в стадію дефекту відбувається вже після завершення процесів дозрівання. У цей період можлива природна реминерализация частини фиссур (4,62%)
Першорядне ураження карієсом фиссур обумовлено патогенезом. пов'язаним:
1. З гіпомінералізаціі і підвищеною розчинністю твердих тканин фиссур,
2. Формуванням поблизу фиссур зон кислотопродукции,
3. Відсутністю доступу слини, зниженням самоочищення і ремінералізації в фиссурах.
Наявність цілого ряду екзогенних та ендогенних факторів виникнення ФК, а також анатомічна особливість фиссур, вимагає ретельної діагностики стану твердих тканин і диференційний підбір засобів профілактики і лікування.
Великі труднощі виникають при виявленні початкових форм ФК, обумовлених морфологічним будовою жувальній поверхні зубів. Фіссури зубів є складки емалі, впяченние всередину поверхні зубів і мають вигляд щілин, розташованих між буграми премолярів і молярів. Глибина, ширина фиссур може варіювати від 0,006 до 3,0 мм. За формою фісури бувають: воронкоподібні, конусоподібні, каплеподібні, поліповідние, пробіркообразние, що мають кілька рогів. За формою зовнішніх отворів виділяють 4 типи фиссур: круглі, овальні, трикутні та інші. Діаметр їх в середньому 0,17 мм.
Леусоум П.А. запропонована класифікація фиссур: 1) відкриті фісури, 2) закриті фісури, 3) жолобки, 4) гладка поверхня. Найбільш часто 64,5% випадків карієс виникає у відкритих фиссурах.
Діагностика стану фиссур можлива наступними методами: візуальний (огляд, ТЕР-тест), тактильний (зондування), рентгенологічний, електрометричний.
Електрометричний метод заснований на здатності гіпомінералізованних тканин проводити електричний струм різної величини з моменту прорізування зуба при встановленні надійного контакту між активною поверхнею електрода і досліджуваної поверхнею зуба за допомогою розчину електроліту.
Цей метод дозволив визначити відносно точні терміни остаточного дозрівання твердих тканин всіх груп зубів, визначати вихідний рівень мінералізації (ІУМ) зубів, що дало можливість диференціювати незрілу емаль і початковий карієс в фиссурах зубів, підтвердити ефективність профілактики і лікування ФК сучасними методами.
Прорізуються зуби з різним ІУМ, що підтверджується електрометричного і даними клінічних досліджень перших постійних молярів:
1) високий ІУМ - максимальне значення електропровідності (ЕП) в області фісур не перевищує 8 мкА, емаль фиссур щільна, блискуча, зонд ковзає по її поверхні;
2) середній ІУМ - максимальне значення ЕП від 9 до 20 мкА, поодинокі фісури мають меловидной колір з матовим відтінком, іноді відзначається затримка зонда в 1-2 фиссурах;
3) низький ІУМ - максимальне значення ЕП емалі більше 20 мкА, емаль позбавлена природного блиску, колір фиссур білястий, з матовим відтінком, зонд затримується в 2-3 найбільш глибоких фиссурах.
Підтверджено, що ІУМ всіх чотирьох прорізуються перших молярів однаковий.
Дозрівання фісур верхніх і нижніх премолярів закінчується через 5 років, верхніх молярів через 4-6 років, нижніх молярів - через 5-6 років після прорізування зубів і залежить від індивідуального догляду за порожниною рота, а також від "культури" вживання вуглеводів.
Дані електрометрії емалі фісур після її дозрівання також допомагають диагносцировать і коригувати лікування і профілактику карієсу:
1) ЕП рівна 0 мкА характеризує зрілу здорову емаль
2) ЕП рівна 1-2 мкА вказує на призупинив початковий карієс
3) ЕП до 8 мкА підтверджує наявність прогресуючого медленнотекущих початкового або поверхневого карієсу
Залежно від результатів діагностики необхідно підбирати план профілактики та лікування ФК.
Розроблений і подтвержденнаий в дослідженнях Л.П. Кісельнікова підхід до лікувально-профілактичним заходам ФК, полягає в наступному:
Для фиссур прорізуються зубів з незрілої емаллю
Показники електрометрії емалі фісур (мкА) - Процедури
Низький ІУМ (до 8 мкА) - Гігієнічні заходи, спостереження
Середній ІУМ (від 9 до 20 мкА) - Гігієнічні заходи, курс фторид- і кальційфостфатсодержащіх препаратів, герметизація фісур
Високий ІУМ (до 20 мкА) - Гігієнічні заходи, курс фторид- і кальційфостфатсодержащіх препаратів, розширення фиссур, профілактичне пломбування
Для фиссур після дозрівання емалі
Показники електрометрії емалі фісур (мкА) - Процедури
0 мкА, здорова емаль - Гігієнічні заходи, спостереження
1-2 мкА, початковий карієс - Гігієнічні заходи, курс фторид- і кальційфостфатсодержащіх препаратів, герметизація фісур
До 8 мкА, прогресуючий початковий або поверхневий карієс - Гігієнічні заходи, курс фторид- і кальційфостфатсодержащіх препаратів, розширення фиссур, профілактичне пломбування
Ефективність профілактики карієсу підтверджена багатьма дослідженнями. Покриття зубів фторідсодержащім лаком призвело до редукції приросту карієсу на оброблених поверхнях до 70% і зниження КПУ до 35%. Найбільш висока ефективність профілактики карієсу забезпечується методом запечатування фісур: редукція приросту фіссурного карієсу за рік склала 92,5%.
Досягнення високих результатів профілактики шляхом герметизації обумовлено виконанням двох основних функцій герметиків:
1. Створення на поверхні зуба фізичного бар'єру для каріесогенних факторів.
2. Реминерализация емалі в області фісури, при наявності в складі герметика активних іонів фтору.
Вперше метод запечатування фісур був запропонований в 1923 році Hyatt. Суть методу полягає в закритті природних ямок і фісур жувальної поверхні герметиками. Ідея, "запечатувати" борозни на поверхні зубів налічує більше 80-ти років існування, однак тривалий час стоматологам не вдавалося знайти матеріал, який відповідав би всім вимогам. Нова ера в розвитку герметизації почалася в зв'язку з розробкою нового класу пломбувальних матеріалів. На відміну від матеріалів, що використовуються для пломбування порожнин, герметики містять значно меншу кількість наповнювача. З одного боку це додає матеріалу плинність і пластичність, з іншого боку робить менш стійкими до зовнішніх впливів. Незважаючи на гадану парадоксальність таких властивостей, саме вони і потрібні. Матеріал з одного боку повинен добре проникати в щілину, а з іншого боку бути не дуже довговічним, так як після закінчення 2-3 років, коли емаль дозріє, його видаляють. У сучасних матеріалах для герметизації фісур використовуються добавки відомих протикарієсних речовин - фторидів, що підсилює профілактичний ефект.
До переваг Силантьєв слід також віднести їх бактерицидні властивості і консистенцію, що дозволяє розподіляти їх тонким шаром по поверхні фісури, а також здатність фтору надходити в тверді тканини зуба протягом тривалого часу, посилюючи мінералізацію зубів.
Ці матеріали створені на основі похідних кислоти метакрилової низькою в'язкості. В якості наповнювача в препаратах використовується боросилікатне скло з розміром 99% частинок менше 1 мкм, що забезпечує хороші проникаючі властивості. Фіссурах Ф додатково містить фторид натрію, який сприяє відновленню мінеральної структури емалі після її протруювання. При цьому вивільнення фтору і надходження його в емаль триває понад 190 днів. Встановлено, що фісури Ф віддає протягом цього періоду 4-5 мг фтору на зміцнення емалі дентину.
Ще один препарат фірми VOCO (Німеччина, м Куксхафен) з фтором світлотверднучий герметик "Адміра Сил" містить просторово неорганічно - органічні кополимеру (ормокери), що забезпечують відмінні механічні властивості і ідеальну биосовместимость (відсутність токсичною смоли).
Спектр препаратів для профілактичної стоматології у фірми "VOCO" надзвичайно широкий. При необхідності проведення профілактичного пломбування (коли при дослідженні фісури кінчик зонда застряє в ній) пропонується конденсованих високоестетичний склоіономерний цемент - "VOCO Іонофіл Моляр". Стеклоїономери випускаються даною фірмою відрізняються трьома прекрасними властивостями. Вони прості в застосуванні і менш чутливі до техніки виконання, що дозволяє користуватися ними без протруювання і використання адгезиву. Чи не містять пластмас класичні стеклоїономери мають коефіцієнт термічного розширення, подібно дентину, крім того, вони мають так званим "батарейним" ефектом постійного виділення значної кількості активних фторидів.
Технологія застосування Фіссурний герметиків.
Основним показанням до проведення герметизації є наявність глибокої фісури, яка не може бути очищена звичайними засобами зубної гігієни (щоденне чищення зубів), так як простір фісури незрівнянно менше щетинки зубної щітки, і тому там буде накопичуватися зубний наліт.
Интактность фісури, відсутність фіссурного карієсу, незакінчена мінералізація жувальній поверхні, мінімальний термін з часу прорізування зуба - є додатковими показаннями, що дозволяють лікарю вибрати тактику герметизації з метою запобігання карієсу на цій поверхні, при складанні плану профілактичних заходів у конкретного пацієнта.
Відносними протипоказаннями до проведення герметизації є відсутність виражених фиссур і ямок на жувальній поверхні, або відсутність простору фісури, в якому накопичується зубний наліт.
Наявність каріозної порожнини на будь-якій поверхні зуба є безумовними протипоказаннями герметизації.
Бажано герметизацію фісур постійних зубів проводити відразу після прорізування. Однак не завжди є можливість спостерігати дитини так часто, щоб у міру прорізування відразу проводити запечатування ямок і фісур. Тому позначилися практичні, оптимальні терміни, пов'язані з періодом прорізування зубів, коли доцільно проводити герметизацію. Для перших постійних молярів. 6-7 років, премолярів. 9-10 років, друге постійних молярів. 9-11 років. Ці терміни досить умовні, але дозволяють практичному лікарю проводити герметизацію фісур, орієнтуючись на вік під час планових оглядів.
Для вибору методики герметизації в умовах поліклініки, фісури краще розрізняти за доступністю для візуального огляду і можливості нанесення герметика, без пустот по всій поверхні фісури, а не за формою і глибині фісури. Виходячи з цього, фісури можна розділити на відкриті, тобто доступні для візуального огляду на наявність або відсутність каріозного ураження, і закриті, де візуально визначити карієс неможливо.
Методика герметизації відкритої фісури складається з наступних чотирьох основних етапів. (Рис.2)
I. Ретельне очищення стінок і дна фісури, видалення м'якого зубного нальоту, залишків їжі. Вона проводиться за допомогою циркулярних щіток і спеціальних засобів, що не містять фторидів і допомагають видалити зубний наліт (вельми цікавою в цьому плані видається паста Клінт фірми (VOCO Німеччина, м Куксхафен). Однак не слід використовувати гігієнічні зубні пасти і порошки, так як вхідні в них аромати можуть мати негативний вплив на герметик. Якщо прорізування зубів пройшло близько року або більш, в просторі фісури накопичується велика кількість щільного, фіксованого нальоту, який не видаляється циркулярної щіткою. Д я цієї мети підходить піскоструминний апарат, а при його відсутності - дрібнодисперсний алмазний бор. Очищені поверхні повинні бути добре промиті від пасти і сторонніх часток. Все це дозволяє переконатися у відсутності каріозного ураження.
II. Кислотна підготовка поверхні, тобто протруювання емалі спеціальним гелем (наприклад німецький гель ВОКОЦІД). Цей етап проводиться для збільшення площі поверхні емалі за рахунок посилення її пористості. Кислотне вплив не повинно тривати більше 10 - 15 секунд. Потім оброблена поверхня промивається водою протягом 30 секунд і висушується. Зуб ізолюють від слини ватними валиками. (Рис 3)
III. Нанесення герметизуючого матеріалу на підготовлену поверхню емалі. Герметик наносять на висушену емаль і розподіляють тонким шаром по всій поверхні фісури без пустот, повторюючи копію фісури. Зручна розфасовка матеріалу в шприц з канюлею, прискорює процес внесення герметика відразу на зуб, без використання додаткових інструментів. (Рис.4) Можливо утворилися бульбашки видалити зондом і зробити 15-ти секундну паузу для затікання матеріалу вглиб фісури. (Рис.5) Герметик полимеризуют галогеновой лампою протягом 20-40 секунд. (Рис.6)
IV. Коригування ОКЛЮЗИВНО контактів. Після світлового затвердіння необхідно з використанням копіювального паперу перевірити оклюзійні суперконтакти. (Рис.7)
Навіщо входити в систему?
Фіссурний карієс: проблеми та шляхи їх вирішення