Підшкірна жирова клітковина
При дослідженні підшкірної жирової клітковини звертають увагу на ступінь розвитку, місця найбільшого відкладення жиру і наявність набряків.
Ожиріння - надмірне розвиток підшкірної жирової клітковини, яке призводить до збільшення маси тіла. Ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини в даний час прийнято оцінювати, розраховуючи так званий індекс маси тіла (ІМТ), який визначають як частка від ділення маси тіла (в кілограмах) на площу поверхні тіла (в м2), яку визначають за спеціальними формулами або номограммам. У табл. 1 представлена класифікація надлишкової маси тіла та ожиріння в залежності від величини ІМТ.
У міру наростання ІМТ збільшується ризик розвитку важких захворювань серцево-судинної системи, ускладнень і летального результату. Найбільш високий ризик спостерігають при абдомінальному типі ожиріння, для виявлення якого читав відношення об'єму талії до об'єму обох стегон. У нормі це відношення у чоловіків становить 1,0, а у жінок - 0,85.
Набряки можуть виникати при різних захворюваннях внутрішніх органів. Виразність набрякла синдрому може бути різною: від невеликої пастозности підшкірної клітковини до анасарки з вираженими набряками і скупченням рідини в серозних порожнинах (асцит, гідроторакс і ін.). Слід пам'ятати, що в організмі дорослої людини може затримуватися до 3-5 л рідини без появи видимих на око і встановлюваних пальпаторно набряків ( "приховані набряки").
Способи виявлення набряків:
- метод пальпації - натискання великим пальцем на шкіру і підшкірну клітковину в області щиколоток, гомілок, крижів, грудини, де при наявності набряків залишаються ямочки;
- спостереження за динамікою маси тіла;
- вимір кількості випитої рідини і виділеної сечі (діурез).
Останні два способи найбільш придатні для встановлення прихованих набряків.
Набухання шийних вен
Це важлива ознака застою крові в венозному руслі великого кола кровообігу і підвищення центрального венозного тиску (ЦВТ). Орієнтовна уявлення про його величині можна скласти при огляді вен шиї. У здорових осіб в положенні лежачи на спині зі злегка піднесеним узголів'ям (приблизно під кутом 45 °) поверхневі вени шиї не помітні або бувають наповненими тільки в межах нижньої третини шийного ділянки вени приблизно до рівня горизонтальної лінії, проведеної через рукоятку грудини на висоті кута Людовика ( II ребро). При підніманні голови і плечей наповнення вен зменшується і зникає у вертикальному положенні. При застої венозної крові у великому колі кровообігу наповнення вен істотно вище рівня кута Людовика, зберігаючись при підніманні голови і плечей і навіть у вертикальному положенні.
Позитивний венний пульс найчастіше виявляють при недостатності тристулкового клапана, коли під час систоли частина крові з правого шлуночка (ПШ) закидається в праве передсердя (ПП), а звідти - в великі вени, в тому числі вени шиї. При позитивному венном пульсі пульсація вен шиї збігається з систолой шлуночків і пульсом сонної артерії.
Абдомінальної-яремний (або гепато-яремний) рефлюкс
Його наявність свідчить про підвищений ЦВД. Абдомінальної-яремну пробу проводять при спокійному диханні шляхом нетривалого (протягом 10 с) натискання долонею руки на передню черевну стінку в околопупочной області. Натискання на передню черевну стінку і збільшення венозного припливу крові до серця в нормі при достатній скорочувальної здатності ПШ не супроводжується набуханням шийних вен і збільшенням ЦВД. Можливо лише невелике (не більше 3-4 см вод.ст,) і нетривалий (перші 5 з тиску) зростання венозного тиску. У хворих з бівентрікулярной (або правошлуночкової) ХСН, зниженням насосної функції ПЖ і застоєм у венах великого кола кровообігу при виконанні проби відбувається посилення набухання вен шиї і зростання ЦВТ не менше ніж на 4 см вод.ст. Позитивні результати проби свідчать про наявність застою в венах великого кола кровообігу, обумовленому правошлуночкової недостатністю. Негативний результат проби виключає серцеву недостатність як причину набряків.
Таким чином, зовнішній вигляд хворих з бівентрікулярной (ліво- і правошлуночкової) ХСН вельми характерний. Вони зазвичай займають положення ортопное з опущеними вниз ногами. Для них характерні виражені набряки нижніх кінцівок, акроціаноз, набухання шийних вен, помітне збільшення живота в об'ємі за рахунок асциту, іноді набряк мошонки і статевого члена у чоловіків. Особа у хворих з правошлуночкової і тотальної серцевою недостатністю одутловато, шкіра жовтувато-бліда з вираженим ціанозом суб, кінчика носа, вух, рот напіввідкритий, очі тьмяні (особа Корвізара).
А.В. Струтинскій
Скарги, анамнез, фізикальне обстеження