Надійна механічна стійкість і якість крайового прилягання штучної коронки багато в чому залежать від топографії і форми придесневой кордону препарування. У зв'язку з цим велике значення має вибір способу препарування даної зони:
• безуступное (тангенціальне) препарування;
• препарування з уступом (рис. 1-29).
Техніка безуступного препарування застосовується при виготовленні металевих штампованих коронок, коли тонкий край штучної коронки занурюють в зубодесневую борозенку на мінімальну глибину 0,3 мм.
Застосовуваний з метою попередження пошкодження пульпи цей спосіб препарування не дає чіткої межі препарування, в зв'язку з чим ускладнено контроль крайового прилягання штучної коронки, висока ймовірність помилок (виготовлення гострого і тонкого краю коронки або надмірне його УД-
Мал. 1-29. Співвідношення товщини видаляються твердих тканин зубів при препаруванні з уступом і без нього
Лінену), тому при виготовленні металокерамічних коронок такий спосіб препарування допустимо в наступних клінічних випадках:
• коли значно виражено звуження коронки зуба в пришийковій області (нижні різці, верхні бокові різці, верхні перші премоляри з роздвоєними корінням або зуби зі значним оголенням кореня);
• на нахилених зубах;
• на тих поверхнях зубів, де не буде застосовуватися керамічне покриття.
В даний час безуступное (тангенціальне) препарування втратило свою актуальність в силу все більш зростаючих норм естетики і вимог до гігієнічних властивостей зубних протезів. У всіх випадках, коли це технічно здійснимо, виробляють препарування зубів з формуванням уступу.
Препарування зубів з формуванням уступу, безумовно, значно ускладнює техніку препарування, а в ряді випадків збільшує ризик пошкодження пульпи. Але разом з тим створення уступу підвищує естетичні якості протеза: шар облицювального матеріалу штучної коронки в придесневой зоні стає товщі і металевий каркас не просвічує. Крім того, створення уступу забезпечує додаткову довжину препаріруемой поверхні зуба для більшої стійкості штучної коронки, а край коронки, перебуваючи на уступі, не травмує м'які тканини маргінального пародонту.
Тактика вибору виду уступу (його топографія, форма, ширина) визначається віком пацієнта, особливостями положення опорних зубів в зубному ряду, топографією порожнини зуба, конструктивними особливостями штучної коронки (рис. 1-30).
Особливості топографії уступу щодо ясенного краю визначаються місцем розташування зубів в зубному ряду, станом тканин пародонта, естетичними і гігієнічними вимогами.
Залежно від розташування уступу розрізняють препарування:
• супрагінгівальное (над яснами);
• парагінгівальное (на рівні ясенного краю);
• субгінгівальное (під яснами).
Згідно з сучасними поглядами на цю проблему, у всіх випадках, коли це можливо, уступ рекомендується формувати над яснами, використовуючи су-прагінгівальное препарування.
Мал. 1-30. Види уступів: а - уступ однакової ширини по периметру шийки зуба; б - уступ, сформований тільки на вестибулярної і оральної поверхнях коронки зуба; в - уступ, звужений з контактних поверхонь
У випадках з зубами з ослабленим пародонтом циркулярний уступ формується на рівні ясен (парагінгівальное препарування).
Субгінгівальная (підясенна) техніка препарування може бути використана для досягнення високого естетичного ефекту лише в окремих випадках:
• у пацієнтів з інтактним пародонтом край металокерамічної коронки може доходити до середини зубодесневой борозенки, глибина якої визначається за допомогою градуйованого зонда;
• при препаруванні депульпованих зубів і зубів, відновлених литими кульшових штифтової вкладки.
Іноді виконується комбіноване препарування: підясневих з вестибулярної сторони, Наддесневой - з оральної.
При формуванні уступу утворюється кут препарування, утворений площинами поверхні уступу і поверхнями кукси зуба (рис. 1-31, а-б).
При виготовленні металокерамічних (металлопластмассових) коронок оптимальним варіантом вважається придесневой циркулярний уступ з кутом
Мал. 1-31. Різні форми прішєєчних уступів при виготовленні штучних коронок: а - під кутом 135 °; б - під кутом 90 °
препарування 135 °. Така форма уступу забезпечує високий естетичний ефект і зменшує небезпеку негативного впливу краю коронки на тканини маргінального пародонту.
Ширина уступу залежить від групової приналежності зуба, топографії порожнини зуба і варіює від 0,3 до 1,2 мм.
Конкретна техніка препарування залежить від анатомічної будови препаріруемого зуба, його положення в зубному ряду. Різні техніки препарування під металокерамічні коронки припускають різну послідовність проведення етапів препарування, але у всіх випадках, щоб уникнути надмірного зняття твердих тканин, сошліфовиваніє проводять строго дозовано. Маніпуляції виконують правильно підібраними, добре центрованими алмазними абразивними інструментами, при хорошому освітленні операційного поля, бормашиною з високою частотою обертів, при повноцінному повітряно-водяному охолодженні.
1-й етап. Сошліфовиваніє твердих тканин з проксимальних поверхонь (сепарацію) проводять на турбінної машині за допомогою тонкої циліндричної алмазної головки, діаметр якої менше ширини уступу. Для захисту сусіднього зуба між ним і препаріруемим зубом вводять металеву се-параціонную смужку. На цьому етапі, крім поділу двох поруч стоять зубів, створюють попередній уступ під кутом 90 ° шириною 0,5-0,7 мм, який не доводиться до рівня ясен на 0,3 мм.
2-й етап.Препарірованіе ріжучого краю (вкорочення зубів). Різці вкорочують на 1,5-2,0 мм (1/4 висоти коронки), ріжучий край зубів при ортогнатичному прикусе скошується в оральному напрямку під кутом приблизно 45 ° до поздовжньої осі зуба.
Для обробки жувальній поверхні бічних зубів використовують спеціальні бочкоподібні або колесовидного алмазні головки. Роз'єднання препарованого моляра або премоляра з зубами-антагоністами повинне забезпечувати можливість розташування на оклюзійної поверхні шару металу і керамічного покриття. Виходячи з цього величина вільного простору в даних зонах повинна бути не менше 1,5-2,0 мм. При цьому зберігають рельєф жувальної поверхні, що досягається послідовним укорочением горбків і поглибленням фиссур. Після досягнення необхідного роз'єднання всі гострі грані кукси, що утворилися в результаті препарування, ретельно округлюють алмазними головками.
3-й етап.Препарірованіе вестибулярної і оральної поверхонь коронки зуба виробляють фасонними або алмазними головками різних розмірів і форм. При виконанні даного етапу препарування напрямок абразивного інструменту має бути паралельним осі зуба.
Маніпуляцію проводять наступним чином: алмазної головкою, що має форму зворотного конуса, уздовж ясенного краю формують борозенку, не доходячи до ясна 0,3-0,5 мм (рис. 1-32).
Глибина борозенки у центральних різців верхньої щелепи і іклів обох щелеп - 1,0 мм, у бічних різців верхньої щелепи - 0,7 мм, у різців нижньої щелепи - 0,3-0,5 мм. Потім циліндричної алмазної головкою со-шліфовивают тверді тканини на вестибулярної і оральної поверхнях зуба від сформованої борозенки до ріжучого краю або жувальної поверхні.
Мал. 1-32. Вестибулярна поверхня передніх зубів, препаріруемая в трьох площинах: пришеечной - вертикальної, середньої зони - з нахилом до 30 ° до вершин і оклюзійної третини - з нахилом 45 °. Оральну поверхню в пришийковій зоні препарують паралельно вестибулярної пришеечной
В області ріжучого краю (або жувальної поверхні) і прилеглої до них третини коронки зуба з вестибулярної поверхні формують скіс, що надає культі зуба оральное напрямок. Це забезпечує умови для потовщення облицювального шару кераміки в даній ділянці.
Висічення тканин зуба з оральної поверхні верхніх передніх зубів проводять економно, в максимально щадному режимі зі збереженням анатомічної форми шийки і піднебінного горбка, що необхідно для фіксації майбутньої конструкції.
4-й етап.Окончательное препарування з формуванням відповідного уступу на заданому рівні. Уступ, що утворюється на місці приясенного желобка після препарування вестибулярної поверхні, за допомогою алмазної головки з'єднують з уступами на контактних поверхнях. Уступу надають необхідну форму торпедовидное, пламевідной і іншими алмазними головками. Після препарування уступу на рівні з яснами, якщо це диктується клінічними умовами, його занурюють під ясна. Формування уступу на заключних стадіях проводять на малих обертах бормашини.
5-й етап. Формування приясенного уступу і остаточна обробка кукси зуба.
Кордон препарування уступу повинна відповідати контурам ясна, в апроксимальних областях піднімаючись в бік ріжучого краю (рис. 1-33).
Під час видалення нерівностей в області щечно-апроксимальних кутів приясенного уступу необхідно дотримуватися обережності, щоб уникнути занурення уступу до рівня межі препарування на вестибулярної поверхні зуба. В іншому випадку можна сильно травмувати міжзубної сосочок, порушити прикріплення ясен в цій області.
В процесі препарування уступу тканини ясен повинні бути повністю захищені від пошкоджень. При механічному пошкодженні тканин ясен можуть виникнути проблеми при отриманні відбитка. Крім того, травма може викликати рецесію (зміщення) ясна після загоєння, внаслідок якої розкриються краю штучної коронки.
Мал. 1-33. Кордон препарування уступу повинна відповідати контурам ясна
Для захисту ясна на цьому етапі використовують ретракціонную нитку, яку розміщують в ясенний бороздке з метою зміщення ясна від поверхні зуба під час формування уступу.
На завершальному етапі препарування твердих тканин зубів необхідне застосування фініри інструментів, а сама операція фінірованія повинна стати обов'язковим елементом методики препарування як умова для досягнення оптимального крайового прилягання.
На етапі фінішної обробки кукси зуба для згладжування гострих кутів і нерівностей стінок на препарованих поверхнях використовують тонкі алмазні головки, твердосплавні бори або диски з наждачного паперу.
Цими ж інструментами закругляются кути ріжучого краю і кути контактних поверхонь (рис. 1-34).
Після закінчення сошліфовиванія тканин зуба проводять контроль якості препарування: відсутність нерівностей, заглиблень на вертикальних поверхнях коронок зубів і в області уступу. Встановлено, що стан поверх-
Мал. 1-34. Вид кукси зуба, підготовленого для виготовлення метал-локераміческой коронки
Мал. 1-35. Контроль глибини висічення твердих тканин передньої групи зубів за допомогою силіконового шаблону
ності препарованого зуба має велике значення для відповідності краю штучної коронки, кукси зуба і маргінального пародонту. Чим більше гладка поверхня кукси зуба формується в момент препарування, тим менше ймовірність скупчення зубних відкладень і тим якісніше загальний результат лікування.
По завершенні роботи проводять контроль глибини висічення твердих тканин зуба за допомогою силіконового шаблону, отриманого до препарування зуба (рис. 1-35).
Критерії, за якими визначається, чи правильно підготовлений зуб під ме-таллокераміческую коронку:
• культя зуба повинна бути зменшеною репродукцією коронки зуба зі збереженням властивою йому анатомічної форми до препарування;
• конічна форма кукси з кутом конвергенції контактних поверхонь 5-10 ° для передніх зубів, 8-10 ° - для бічних зубів (чим більше висота коронки, тим більшим може бути кут конвергенції);
• наявність по всьому колу зуба уступу шириною 0,5-1,5 мм на рівні, над або під яснами;
• роз'єднання підготовленого зуба з антагоністами при різних ок-Клюзе має бути не менше 1,5-2,0 мм для забезпечення можливості виготовлення конструкції задовільною міцності;
• висота кукси зуба повинна забезпечувати можливість задовільною фіксації штучної коронки.
На препарований зуб виготовляють і фіксують тимчасову коронку.
2-й клінічний етап
З огляду на сучасну практику металокерамічного протезування (травматичність приясенного і поддесневого препарування) з метою профілактики ускладнень у віддалені терміни і підвищення прецизійності коронок доцільно отримувати відбитки на 2-му клінічному етапі через 3-5 діб після препарування.