Про ФОРМАХ ДОКУМЕНТІВ, необхіднихдля РОЗСЛІДУВАННЯ НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ НА ВИРОБНИЦТВІ
1.2. Облікову форму 315 / у "Медичний висновок про характер отриманих ушкоджень здоров'я в результаті нещасного випадку на виробництві та ступеня їх тяжкості" згідно з додатком 1.
1.3. Облікову форму 316 / у "Довідка про заключний діагноз потерпілого від нещасного випадку на виробництві" згідно з додатком 2.
1.4. Рекомендації щодо заповнення облікової форми 315 / у "Медичний висновок про характер отриманих ушкоджень здоров'я в результаті нещасного випадку на виробництві та ступеня їх тяжкості" згідно з додатком 3.
1.5. Рекомендації щодо заповнення облікової форми 316 / у "Довідка про заключний діагноз потерпілого від нещасного випадку на виробництві" згідно з додатком 4.
2. Облікові форми 315 / у "Медичний висновок про характер отриманих ушкоджень здоров'я в результаті нещасного випадку на виробництві та ступеня їх тяжкості", 316 / у "Довідка про заключний діагноз потерпілого від нещасного випадку на виробництві" і рекомендації щодо їх заповнення, затверджені цим наказом, ввести в дію в установленому порядку.
Найменування медичної Облікова форма 315 / у
організації (штамп) Затверджено Наказом
МЕДИЧНЕ ЗАКЛЮЧЕННЯ
Про ХАРАКТЕРІ ОТРИМАНИХ УШКОДЖЕНЬ ЗДОРОВ'Я
В РЕЗУЛЬТАТІ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ НА ВИРОБНИЦТВІ
І СТУПЕНЯ ЇХ ГИРІ
(Найменування організації (індивідуального
підприємця), за вимогою якої (ого) видається
медичне заключення)
про те, що потерпілий ____________________________________________________
(Прізвище, ім'я, по батькові, вік,
займана посада (професія)
вступив до _______________________________________________________________
(Найменування медичної організації, її структурного
підрозділи, куди надійшов
потерпілий, дата і час надходження (звернення))
Діагноз і код діагнозу за МКХ-10 _________________________________________
(Із зазначенням характеру
і локалізації ушкоджень
Згідно зі Схемою визначення ступеня тяжкості ушкодження
здоров'я при нещасних випадках на виробництві вказане
(Вказати ступінь тяжкості травми:
важка, легка, потрібне - вписати)
Завідуючий відділенням ___________ ____________________________
(Або головний лікар) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Лікуючий лікар ___________ ________________________________
Дата (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Найменування медичної Облікова форма 316 / у
організації (штамп) Затверджено Наказом
ДОВІДКА
Про заключний діагноз ПОТЕРПІЛОГО
ВІД НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ НА ВИРОБНИЦТВІ
(Прізвище, ім'я, по батькові, вік, займана
і місце роботи потерпілого)
про те, що він (вона) проходив (ла) лікування:
- в період з "__" _________ 200_ р по "__" __________ 200_ р
з приводу ____________________________________________________________________
(Вказати всі види пошкодження здоров'я, отримані
нещасного випадку на виробництві, і коди діагнозів
- в період з "__" _________ 200_ р по "__" __________ 200_ р
з приводу лікування захворювання, не пов'язаного з нещасним випадком
Наслідки нещасного випадку на виробництві: одужання;
рекомендовано переведення на іншу роботу; встановлена інвалідність
III, II, I груп; летальний результат (потрібне підкреслити).
Завідуючий відділенням ___________ ____________________________
(Або головний лікар) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Лікуючий лікар ___________ ________________________________
Дата (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
З ЗАПОВНЕННЯ ОБЛІКОВОЇ ФОРМИ
315 / У "МЕДИЧНЕ ВИСНОВОК Про ХАРАКТЕРІ
ОТРИМАНИХ УШКОДЖЕНЬ ЗДОРОВ'Я В РЕЗУЛЬТАТІ НЕЩАСНОГО
ВИПАДКУ НА ВИРОБНИЦТВІ ТА СТУПЕНЯ ЇХ ГИРІ "
У графах "Видано", "про те, що потерпілий вчинив в" вказується повністю прізвище, ім'я, по батькові, вік, займана посада (професія) потерпілого, дата і час надходження (звернення) в медичну організацію.
На видається облікової формі 315 / у "Медичний висновок про характер отриманих ушкоджень здоров'я в результаті нещасного випадку на виробництві та ступеня їх тяжкості" повинні бути штамп і печатку медичної організації, підпис лікаря та завідувача відділенням (або головного лікаря), дата видачі.
У разі госпіталізації потерпілого Медичний висновок видається завідуючим відділенням медичної організації, де проводиться лікування.
Про видане Медичному висновку лікуючим лікарем робиться запис в медичну карту амбулаторного хворого (облікова форма 025 / о) або в Медичну карту стаціонарного хворого (облікова форма 003 / о) із зазначенням дати видачі.
Після закінчення лікування потерпілого в стаціонарі в Виписуванню з медичної карти амбулаторного, стаціонарного хворого (облікова форма 027 / у) робиться відмітка про характер отриманих ушкоджень здоров'я і ступеня їх тяжкості: на момент надходження і на момент виписки зі стаціонару.
Лікарі швидкої і невідкладної медичної допомоги облікову форму 315 / у "Медичний висновок про характер отриманих ушкоджень здоров'я в результаті нещасного випадку на виробництві та ступеня їх тяжкості" не заповнюють.
РЕКОМЕНДАЦІЇ
З ЗАПОВНЕННЯ ОБЛІКОВОЇ ФОРМИ
316 / У "ДОВІДКА про заключний діагноз ПОТЕРПІЛОГО
ВІД НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ НА ВИРОБНИЦТВІ "
Облікова форма 316 / у "Довідка про заключний діагноз потерпілого від нещасного випадку на виробництві" (далі - Довідка) заповнюється і видається на руки потерпілому медичної організацією після закінчення лікування.
У графі "Дана" вказується повністю прізвище, ім'я, по батькові, вік, займана посада (професія) і місце роботи потерпілого.
У тому випадку якщо в період лікування ушкодження здоров'я, отриманого в результаті нещасного випадку на виробництві, потерпілому в продовження листка непрацездатності проводилося лікування або обстеження за іншого захворювання, не пов'язаного з отриманим ушкодженням здоров'я, то періоди знаходження потерпілого на листку непрацездатності вказуються у відповідних графах окремо .
Види пошкодження здоров'я потерпілого вказуються з урахуванням всіх пошкоджень, отриманих в результаті нещасного випадку на виробництві, включаючи пошкодження, зазначені в Виписуванню з медичної карти амбулаторного, стаціонарного хворого "(облікова форма 027 / у).
На видається Довідці повинні бути штамп і печатку медичної організації, підпис лікаря та завідувача відділенням (головного лікаря), дата видачі.
Про виданої довідці лікуючим лікарем робиться запис в медичній карті амбулаторного хворого (облікова форма 025 / о) або медичній карті стаціонарного хворого (облікова форма 003 / о) із зазначенням дати видачі.