Поразка верхньої щелепи зустрічається частіше, ніж нижній.
Етіологія, патогенез. Гематогенний остеомієліт кісток обличчя у дітей розвивається на тлі септичного стану організму і є однією з форм септікопіе-ми Академії, що виникає на тлі низької резистентності організму і під впливом преморбідних факторів. Джерелом інфекції можуть бути запальні захворювання пуповини, гнійничкові ураження шкіри дитини, мікротравми слизової оболонки рота, ураження слизових оболонок носоглотки при ГРВІ, а також запальні ускладнення післяпологового періоду у матері (мастит, інші гнійні інфекції). У деяких випадках встановити причину гематогенногоостеомієліту складно, так як до моменту розвитку процесу не визначаються вхідні ворота інфекції. У більшості дітей в гнійних вогнищах виявляється золотистий стафілокок як монокультура, стафілокок в асоціаціях і грам-негативна мікрофлора - протей, синьогнійна паличка, кишкова паличка, анаеробна неклост-Рідіальная і ін. В 60% випадків у вогнищах висівається змішана Флора.
Поширення інфекції гематогенним шляхом і розвиток патологічного вогнища на віддалі від вхідних воріт пояснюються особливостями організму новонароджених і дітей молодшого віку, а також анатомією зростаючих кісток. Організм новонародженого має нерозвинені нервову, бар'єрну, лімфатичну, гістіоцітар-ву і ендокринну системи. Це сприяє швидкому поширенню інфекції в організмі новонародженого і дітей раннього віку. Первинна фізіологічна несприйнятливість новонароджених недосконала, тому організм не може протистояти інфекції. У більшості хворих виявляється обтяжений премор-Бідний фон. Процес протікає по типу септичних реакцій.
Тяжкість перебігу гематогенного остеомієліту лицьових кісток залежить від багатьох факторів: реактивності організму дитини, його віку, інвазивності і вірулентності флори, локалізації ураження, ступеня вираженості септичного стану, екстреності проведеного лікування. У розвитку гематогенногоостеомієліту має значення ступінь сенсибілізації організму: якщо початок захворювання співпаде з гиперергической фазою імуногенезу в сенсибилизированном організмі, розвиток захворювання буде бурхливим.
Розрізняють три форми гематогенного остеомієліту: токсико-сеп-тичну, септик-піеміческіх і місцеву. У всіх формах переважають загальні ознаки, але ступінь їх вираженості різна. Поразка кісток обличчя відносять до місцевої формі, однак вона проявляється на тлі сепсису, тобто спостерігаються дуже складне фонова картина сепсису і місцеве ураження кісток обличчя. Захворювання характеризується вираженим деструктивним типом розвитку процесу в кістках і м'яких тканинах з раннім переходом у важкі варіанти хронічного перебігу.
Гематогенний остеомієліт лицевих кісток найчастіше локалізується в виличної і носової кістках, на верхній щелепі уражаються виличної і лобовий відростки, на нижній - процес частіше розвивається в мищелкового відростка. Зазначені відділи верхньої і нижньої щелеп є зонами активного росту щелепних кісток, де незріле кісткове речовина знаходиться в стані фізіологічного збудження і має своєрідне кровопостачання. Недосконалість бар'єрних тканинних реакцій і особливості імунологічного стану новонароджених і дітей раннього віку створюють, мабуть, умови для розвитку патологічного вогнища. При ураженні верхньої щелепи нерідко процес одночасно поширюється на плоскі кістки черепа. Поразка нижньої щелепи часто поєднується з ураженням кісток опорно-рухового апарату. У новонароджених і дітей раннього віку знижена здатність до відмежування запального вогнища, процес має дифузний характер поширення.
Клінічна картина. Гострий гематогенний остеомієліт починається раптово: дитина неспокійна, плаче, відмовляється від їжі. Загальний стан важкий з початку захворювання. Температура тіла піднімається до 40 ° С, можливі блювота, судоми, розлад функції шлунково-кишкового тракту, сплутаність свідомості.
При ураженні верхньої щелепи через кілька годин з'являється припухлість (частіше в подглазничной області і на бічній поверхні носа), яка швидко збільшується; спостерігаються запальна інфільтрація м'яких тканин обличчя і гіперемія шкіри. Очна щілина закривається, виникає хемоз кон'юнктиви, можливий екзофтальм в результаті запалення клітковини очниці. Місцевий прояв процесу на верхній щелепі відрізняється динамічністю: вже через 2-3 дні від початку захворювання гнійнийексудат розплавляє корковий шар кістки, виходить під окістя з утворенням гнійників. Мимовільне розтин абсцесів і флегмон з утворенням свищів з гнійними виділеннями виявляється на 2-е або 3-й день від початку захворювання.
При локалізації процесу в виличної відростку верхньої щелепи ексудат поширюється на скуловую кістка, свищі розташовуються по ніжнеглазнічного краю у зовнішнього кута ока. Одночасно можливе утворення свищів на альвеолярному відростку з піднебінної і вестибулярної сторін на небі. При локалізації процесу в лобному відростку і по ніжнеглазнічного краю верхньої щелепи формування поднадкостнічного гнійника відбувається частіше на бічній поверхні носа з утворенням свищів у внутрішнього кута ока. Деструкції і розплавлення піддаються також обидві компактні пластинки кістки, тому поширення гною може статися в порожнину носа або верхньощелепну пазуху.
При ураженні верхньої щелепи флегмони виникають в ретробульбарной, скроневої, подглазничной і виличної областях, але можуть утворитися одночасно в декількох з названих областей.
Поширеність процесу може привести до загибелі зачатків зубів як молочних, так і постійних, що обтяжує перебіг захворювання.
При локалізації процесу в мищелкового відростка місцеві симптоми в перші дні захворювання бідні, переважають ознаки, характерні для будь-якого інфекційного захворювання: висока температура (39-40 ° С), різко виражена інтоксикація - блідість покривів, неспокій, відмова від їжі, можливі диспепсичні розлади, судомний компонент.
Загальносоматичні ознаки захворювання на 3-4 дні передують його прояву на нижній щелепі, що ускладнює ранню діагностику. Лікар розцінює стан хворого як прояв сепсису. У більшій частині дітей гематогенний остеомієліт нижньої щелепи виникає на тлі сепсису. Через 3-4 дні в привушно-жувати-котельної області виявляється припухлість, яка рідко діагностується правильно. При розвитку остеомієліту на нижній щелепі поширення гнійного ексудату часто відбувається в бік зовнішнього слухового проходу і супроводжується розплавленням кістки його нижньої стінки; гнійний осередок може поширюватися на під-нижнечелюстную, околоушно-же-вательного області, крило-щелепний простір. Шкірні свищі утворюються, як правило, після хірургічного розтину гнійників. Самостійного прориву гною в цих областях перешкоджає щодо товстий шар м'яких тканин.
При гематогенному остеомієліті нижньої щелепи, який швидко приймає хронічну форму, руйнується мищелковий відросток, часто гілка нижньої щелепи, гинуть зачатки молочних і постійних зубів. Гинуть зони росту, що перериває нормальний ріст щелепи і стає причиною її недорозвинення і формування первинно-кісткових уражень СНЩС в формі вторинного деформуючого остеоартрозу (частіше), кісткового анкілозу (рідше) або неоартроза (рідко).
Течія. У гострій фазі захворювання незалежно від локалізації первинного вогнища ураження у новонароджених і дітей грудного віку розвивається вкрай важкий загальний стан і найбільш виражена загальна інтоксикація організму, що вимагає невідступно уваги медичного персоналу. Незважаючи на своєчасно розпочату і активно проведену терапію, нерідко з'являються свіжі гнійні вогнища, що формуються в різних кістках скелета або інших органах. При важких формах захворювання ураження кісток супроводжується розвитком флегмон. Зустрічаються множинні ураження кісток обличчя. Одночасно остеоміелітіческіе осередки можуть локалізуватися в трубчастих кістках (частіше плечової і стегнової), ключиці, кістках стопи.
У багатьох дітей захворювання супроводжується розвитком септичної пневмонії. В результаті появи свіжих гнійних вогнищ і приєднання пневмонії стан дитини різко погіршується, що вимагає інтенсивних реанімаційних заходів. Після хірургічного розтину гнійників або освіти свищів загальний стан дитини поліпшується не відразу. При інтенсивної терапії загроза для життя зникає до кінця 3-4-го тижня від початку захворювання.
У гострій стадії лікування можливе у небагатьох дітей.
Найчастіше гематогенний остеомієліт переходить в хронічну форму і протікає з формуванням великих секвестрів і слабко виражені відновними процесами в кістки. Зачатки зубів, що опинилися в зоні ураження, гинуть і в подальшому секвестрируются. У деяких випадках вони продовжують розвиватися, прорізуються; при цьому на твердих тканинах визначається місцева гіпоплазія емалі; у новонароджених і дітей 1-го року життя частіше буває ураження зачатків молочних зубів.
Перше стихання хронічного запалення може статися через тривалий термін від початку захворювання. Якщо воно було діагностовано в хронічній стадії і лікування не було успішним, остеомієліт триває роками.
При лабораторному дослідженні крові і сечі в гострий період захворювання виявляються зміни, властиві гострого важкого запального процесу. Особливо виражена гіпохромна анемія, спостерігаються високі лейкоцитоз і ШОЕ, токсична зернистість нейтрофілів. У крові - ознаки диспротеинемии зі збільшенням глобулиновой фракції і зниженням вмісту альбумінів. Порушується згортання крові, підвищуються протріть-бінов індекс, концентрація фібриногену та ін. Фактори імунологічної активності різко знижені.
Бактеріологічне дослідження пунктату з різних осередків, в тому числі з свищів, дозволяє встановити змішаний мікробний пейзаж (про що сказано вище). Дослідження крові частіше вказує на її стерильність, що свідчить або про те, що бактеріємія - транзитне явище або відсутня.
Рентгенологічна картина захворювання в гострій стадії мізерна. До 6-7-го дня в щелепних костях виявляються один або кілька вогнищ дифузного розплавлення губчатого речовини, у міру наростання деструктивних змін в процес втягується і кортикальний шар кістки. До цього терміну можуть з'явитися слабкі ознаки кісткоутворення, що вдається простежити в нижній щелепі. Наявність секвестрів визначається до 3 4-му тижні від початку захворювання. Знаходяться вони зазвичай по нижньому краю очниці, на передній стінці верхньої щелепи, на твердому небі, іноді секвестрируются носові кістки. Костеобразовательная процеси у верхній щелепі слабо виражені і протікають мляво.
На нижній щелепі руйнується мищелковий відросток, частково гілка щелепи, можуть загинути зачатки зубів, але встановити ступінь їх життєздатності в ранні терміни захворювання дуже складно.
Діагностика. При локалізації процесу на верхній щелепі гострий гематогенний остеомієліт необхідно відрізняти від гострих запальних захворювань ока та очниці, гратчастоголабіринту, а в хронічній стадії - від дакриоцистита, етмоїдити. На нижній щелепі нерідко доводиться диференціювати гостру і хронічну форму захворювання середнього вуха, що особливо складно при утворенні свищів в зовнішньому слуховому проході. У цих випадках діагноз грунтується на даних рентгенологічного дослідження гілки і виросткового відростка нижньої щелепи. Потрібно пам'ятати, що обмежені ураження цього відростка в ранньому дитинстві можуть розвинутися в результаті поширення гнійного процесу з порожнини вуха та соскоподібного відростка на СНЩС.
Лікування. Особливості прояви гематогенногоостеомієліту в ЧЛО вимагають:
1) організаційно - перебування хворих в спеціалізованих відділеннях багатопрофільних великих дитячих лікарень, де на-
налагоджена реаніматологіческіх інтенсивна терапія, чого потребують такі діти в період розвитку гострого гематогенного остеомієліту і в періоди загострень;
2) забезпечення одночасної содружественной роботи реаніматологів з метою проведення інтенсивної терапії за участю щелепи-но-лицьового хірурга (при необхідності окуліста, оториноларинголога і ін.).
Раннє лікування в повному обсязі призводить до одужання хворого. Несвоєчасне і не в повному обсязі проведене лікування зумовлює перехід гострого гематогенного остеомієліту в хронічну форму. лікування
гематогенногоостеомієліту включає невідкладну хірургічну допомогу, активну протизапальну терапію, заходи по боротьбі із загальною інтоксикацією, призначення загальнозміцнюючих засобів, що підвищують опірність дитячого організму інфекції. Хірургічну допомогу надає хірург-стоматолог або щелепно-лицьовий хірург, часто спільно з окулістом, оториноларингологом, дитячим хірургом.
При оперативному втручанні необхідно широко розкрити гнійні вогнища і забезпечити вільний відтік ексудату.
Гарне дренування гнійних порожнин, місцеве застосування засобів, що впливають на різні фази перебігу раневого процесу, сприяють ранньому очищенню рани, знижують рівень мікробного обсіменіння, сприяють ранній репарації (мазі на гідрофільній основі, пінні аерозолі, ферменти). Нефармакологические кошти місцевого віз-дії також ведуть до більш раннього переривання захворювання і репарації тканин в осередках уражень (лазеротерапія, улирал'укі-вая низькочастотна терапія, УФО, струми УВЧ, ГБО).
З огляду на септичний фон захворювання, антибіотики вводять масивними дозами внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Призначення антибіотиків поєднують з внутрішньовенним вливанням лікарських розчинів, рідин, кровозамінників (в зв'язку з віковими анатомічними особливостями периферичних вен у дітей молодшого віку препарати вводять в підключичну вену або внутрикостно - в кістку п'яти, гребінь клубової кістки).
Лікування дітей більш старшого віку і дітей з хронічними формами гематогенногоостеомієліту проводять за тим же принципом, що і терапію одонтоген-них остеомиелитов в дитячих спеціалізованих стоматологічних стаціонарах.
Результати залежать від клінічної форми гематогенного остеомієліту і термінів початку раціональної терапії. У ЧЛО частіше зустрічається третя (місцева) форма захворювання, що протікає з вираженими місцевими проявами, однак і при цій формі можливо швидке поширення гнійної інфекції в порожнину черепа з розвитком важких внутрішньочерепних ускладнень. В даний час навіть при своєчасній і раціональної терапії гематогенний остеомієліт лицевих кісток у більшості дітей завершується припиненням запального процесу в гострому періоді або переходом в хронічну форму.
Після перенесеного хронічного гематогенного остеомієліту у дітей залишаються дефекти і деформації щелеп, пов'язані з великою секвестрацією кістки або їх недорозвиненням. При остеомієліті верхньої щелепи, як правило, утворюються дефекти ніжнеглазнічного краю з рубцевим виворотом століття, дефекти зубного ряду, недорозвинення альвеолярного відростка і верхньої щелепи. При остеомієліті нижньої щелепи формується дефект або недорозвинення Виростків-вого відростка з наступним порушенням росту всієї нижньої щелепи або розвитком первинно-кісткових уражень СНЩС.
Надалі дітям з дефектами і недорозвиненням щелепних кісток, вторинними деформуючими ос-теоартрозамі (ВДОА), кістковими анкілозами і неоартрозамі проводять реконструктивно-відновите Патерналізм операції.
Діти, які перенесли гематогенний остеомієліт, повинні перебувати під диспансерним наглядом; в період спостереження індивідуально вирішується питання про терміни, вид та обсяг проведення рекон-структивно-відновного, ортодонтичного та інших видів лікування, адаптованого до біологічного і паспортного віку дитини (див. "Диспансеризація дітей у стоматолога").
Стоматологія