Антикоагулянти непрямої дії, що впливають на згортання крові, вживають; вони всмоктуються швидко і повністю в шлунково-кишковому тракті. Деякі з них (маркумар і варфарин) можна застосовувати і парентерально. Механізм дії антикоагулянтів зводиться до специфічного пригнічення речовин зі структурою, подібною структурою віт. К, і блокування синтезу коагуляційних факторів II, VII, IX, X в печінці. Перш за все порушується синтез фактора VII, пізніше - фактора IX і в кінці - факторів II і X. Повний дію препаратів настає між 3-м і 6-ю годиною і залежить від їх структури. Тривалість ефекту залежить від швидкості їх виведення. Препарати з великим періодом екскреції (маркумар, марфарін, Синтра, ціклокумарін, діпаксін, індандіону і ін.) Більш схильні до накопичення, а це полегшує контроль при тривалому їх застосуванні. Використання швидко виводяться препаратів (тромексан, феніліндандіон і ін.) Вимагає більше досвідченості і більш частих лабораторних перевірок. Не рекомендується застосування дикумарину в зв'язку з його порівняно високою токсичністю і тромексана, ефективного лише у великих дозах.
Для того щоб антикоагулянтну лікування було ефективним, потрібно, щоб протромбінового активність знизилася приблизно до 30%. При передозуванні медикаментів або при зниженій переносимості їх організмом протромбінового активність падає нижче 10% і з'являються крововиливи. Геморагічні явища найчастіше наступають при наступних обставинах:
1. При застосуванні помірних доз антикоагулянтів, коли в наявності місцеві причини крововиливу (хірургічне втручання, дренаж, пологи та ін.). У цих випадках крововиливу виникають і при незначних відхиленнях від норми в результатах коагуляційних проб. У хворих на гепатит внаслідок порушеного синтезу коагуляційних факторів і у хворих з нирковою недостатністю через зниженою екскреції також можуть з'явитися крововиливи при застосуванні помірних доз антикоагулянтів.
2. При застосуванні більш значних доз антикоагулянтів і неможливості проведення точного лабораторного контролю над гемостазу.
3. При помірно зниження протромбінового активності (50-40%) в тих випадках, коли знижені деякі з інших коагуляційних реакцій. Вважають, що ослаблення протромбінового активності не завжди йде паралельно зі зниженням всього гемостазу; тому при лікуванні антикоагулянтами потрібно завжди ретельно перевіряти згортання крові.
Під час лікування антикоагулянтами не виявлено помітних змін в проникності капілярів, а тромбоцитопенії спостерігаються надзвичайно рідко. Частота крововиливів при антикоагуляційної терапії становить близько 1,5-5%.
Клінічна картина антикоагуляційного геморагічного діатезу виражається найчастіше в гематурії, гінгіворрагіі, епістаксис і освіті гематом після незначної травми. Гематурія зазвичай незначна і виявляється тільки при центрифугуванні, але може виявитися і більш вираженою. Рідше зустрічаються крововиливи в шлунково-кишковий тракт, які можуть протікати при важкій картині так зв. антикоагуляційної непрохідності. Небезпечні і часто смертельні крововиливу в мозок, загроза яких особливо реальна у хворих на гіпертонію. У більшості випадків кровоточивість органів відзначається ледь при додатковій незначній травмі. Найчастіше крововиливи наступають при наявності патологічних змін в тканинах і кровоносних судинах - виразка, папілома, пухлина, камені та ін.
Еволюція захворювання, як і при звичайному діатезі. в більшості випадків сприятлива. Припинення прийому ліків і, в крайньому випадку, включення в лікування віт. До призводять до норми протромбінового активність і припиняють кровотечі. Легкі крововиливу можна припинити вже одним зменшенням дози. При правильному проведенні антикоагуляційного лікування рідко доводиться повністю припиняти лікування, а ще рідше - застосовувати віт. К. В останньому випадку дозування віт. До повинна бути мінімальною, щоб уникнути небезпеки виникнення нових тромбоемболічних ускладнень.
Мабуть, значення абсолютних величин коагуляційних факторів для настання тромбозів і емболії під час антикоагуляційної терапії менше в порівнянні з їх крутим підвищенням.
Після припинення антикоагуляційного лікування з приводу наступили крововиливів існує небезпека нового тромбозу навіть в тих випадках, коли не вводять віт. К. Після припинення антикоагуляційної терапії ці рецидивуючі тромбози наступають або внаслідок збережених причин підвищеного тромбоутворення (місцеві зміни судин, важкі атеросклеротичні процеси, порушення гемодинаміки), або внаслідок активації аглютинації тромбоцитів.
Діагноз антикоагулянтного геморагічного діатезу ставлять на підставі анамнестичних даних застосування антикоагулянтів, наявності крововиливів і змін коагуляційних проб - подовження протромбінового часу, вкорочення константи К і максимальної еластичності тромбеластограмми. Постановка діагнозу може виявитися утрудненою в тих випадках, якщо хворі приховують, що брали протизсідні кошти.
Лікування. Для кожного випадку окремо слід вирішити, чи потрібно припинення, зменшення дози антикоагулянту або продовження прийому його в поєднанні з переливанням крові, щоб домогтися рівноваги в згортанні. При лікуванні легких крововиливів доза антикоагулянтів знижується з тим, щоб підтримувати помірно зниженим протромбіновий час (40-60%). У таких випадках слід уникати різких корекцій в зв'язку з небезпекою настання гіперкоагуляції і розвитку нових тромбозів. Введення віт. До і переливання крові робити не слід.
При середньо виражених крововиливах дотримуються такого самого принцип - припиняють одну або дві чергових дози антикоагулянтів. Якщо протромбіновий час сильно укорочені, то можна перелити кров або PPSB, не викликаючи різких порушень коагуляційного рівноваги.
При великих крововиливах і вираженому вкороченні протромбінового часу прийом антикоагулянтів припиняють, роблять переливання крові або PPSB і впорскують внутрішньовенно 20 мг віт. K. Більш значні дози віт. К (до 100 мг) застосовують в тих випадках, коли протромбіновий час затримується укороченим, а крововиливи тривають.
При можливості доступу до вогнища крововиливу слід приймати локальні гемостатические заходи. При крововиливах з носа або в порожнину рота ставлять давить тампон з фібрином, тромбіном або гемостатичну губку. При великому крововиливі в плевральну або перикардіальну порожнину необхідно зробити прокол і евакуювати кров. Крововиливи в центральну нервову систему іноді вимагають хірургічного лікування. Крововиливи в шлунково-кишковий тракт, геніталії і м'які тканини піддаються консервативному лікуванню і зазвичай не вимагають хірургічного втручання.
Профілактика. Необхідно суворо дотримуватися показання та протипоказання до лікування антикоагулянтами і регулярно, точно здійснювати лабораторний контроль. Важливою є також оцінка функціонального стану печінки і нирок. Бажано уникати внутрішньом'язових і підшкірних впорскувань, а також і видалення зубів під час лікування антикоагулянтами.