Етіологія і патогенез. Запальні процеси в нирках можуть виникнути протягом всього гестаційного періоду. Клінічно розрізняють гострий і хронічний гестаційний пієлонефрит. Загострення клінічного процесу розглядають як гостре запалення. Найчастіше гестаційний пієлонефрит спостерігається у вагітних (49%), рідше - у породіль (34%).
Нерідко захворювання розвивається при 1-й вагітності (II триместр) у віці 18-26 років. Це зумовлено недостатньою адаптацією до змін в організмі жінки під час вагітності. Є припущення, що гестаційний пієлонефрит не первинні захворювання, а загострення процесу з латентним перебігом, який не був раніше виявлений. Однак можна привести переконливі свідоцтва того, що власне вагітність сприяє виникненню гострих процесів і загострення первинних.
Етіологічний інфекційний чинник однаковий для всіх клінічних форм гестаційного пієлонефриту. При посівах у вагітних найчастіше відзначається зростання кишкової палички, білого стафілокока, клебсієли, у породіль - асоціацій протея і синьогнійної палички. Первинним осередком інфекції може бути будь-який гнійний запальний процес (фурункульоз, карієс зубів, запалення жіночих статевих органів та ін.).
Патогенетичним фактором може бути бактериурия. Вона спостерігається у 7% вагітних і пояснюється зниженням захисних властивостей сечі по патогенної мікрофлори. Але для розвитку гнійного процесу в нирці недостатньо тільки інфекційного фактора. Розвитку пієлонефриту у вагітних сприяє порушенню уродинаміки верхніх сечових шляхів. Патогенез цих змін пояснюють механічними, нейрогуморальними і ендокринними факторами. При вагітності збільшена матка тисне на тазові відділи сечоводів, викликаючи уретеропіелоектазію. Знижується тонус м'язів сечоводів і ниркових мисок, внаслідок чого порушуються уродинамика і кровообіг нирок, з'являється застій сечі у верхніх сечових шляхах. Уже при вагітності тривалістю 6 тижнів спостерігається помірно виражена гіперкінезія обох сечоводів, а в 8 тижнів - помірно виражені гіпотонія і гіпокінезія чашечно-мискової системи обох нирок і сечоводів.
В основі зниження тонусу сечових шляхів під час вагітності лежить нейрогуморальний фактор. Зміни в верхніх сечових шляхах можна пояснити ослабленням тонусу симпатичної і нервової системи. Це свідчить про взаємозв'язок між вегетативною нервовою системою, рівнем іонів калію і кальцію в сироватці крові і функцією гладких м'язів, зокрема м'язів сечоводів і ниркових мисок.
Крім того, у другій половині вагітності тиск в нирковій мисці зростає вдвічі в порівнянні з нормою. Нерідко підвищення температури тіла у вагітних, появи болів у попереку, іноді за типом ниркової кольки, навіть при відсутності інфекції в сечових шляхах, гематурії можна пояснити форнікальний рефлюксами. У пізні терміни вагітності в умовах зниженого тонусу сечових шляхів порушення відтоку сечі сприяє і стиснення вагітною маткою нижнього відділу сечоводів.
Встановлено, що провідними і пусковими механізмами в зміні уродинаміки у верхніх сечовивідних шляхах є коливання співвідношення статевих гормонів і глюкокортикоїдів, а також їх опосередкований вплив на бета-і альфа-адренорецептори сечовивідних шляхів. Зниження тонусу чашечно-мискової системи і сечоводів, а також уповільнення їх кінетичної реакції проявляється дилатацією сечовивідних шляхів. В умовах зниженого тонусу деякі механічні фактори (варикозне розширення правої яєчникової вени, тиск збільшеної матки і зміна внутрішньочеревного тиску) мають неприйнятне дію на уродинаміку, гемодинаміку нирки, а при наявності в організмі інфекції виробляти до розвитку пієлонефриту. Схематично патогенез пієлонефриту представлений таким чином:
дисгормональні стану (вагітність, гормональна контрацепція) -бета - і альфа-адренорецептори - порушення уродинаміки у верхніх сечовивідних шляхах - активізація збудника інфекції-пієлонефрит.
Клінічна картина. Клінічний перебіг гострого гестаційного пієлонефриту в різні терміни вагітності має свої особливості. Вони обумовлені ступенем порушення потоку сечі з верхніх сечових шляхів. Захворювання починається гостро і має важкий перебіг з вираженою інтоксикацією. До загальних симптомів інфекції приєднуються місцеві, які більш виражені у вагітних, ніж у породіль.
Тяжкість перебігу захворювання обумовлена постійним порушенням уродинаміки, вираженою інтоксикацією організму, високим ризиком двостороннього ураження, схильністю гнійного процесу до генералізації і високою частотою розвитку бактеріеміческого шоку. Дуже швидко настає сепсис, розвиваються печінково-нирковий синдром, ХНН. При гнійному пієлонефриті спостерігається висока летальність.
Гнійний гестаційний пієлонефрит у вагітних і породіль починається, як і звичайний гострий, з типових змін складу сечі і крові. Погіршення стану жінки розцінюється як ускладнення вагітності токсикозом або загостренням пієлонефриту. Момент переходу простого гострого пієлонефриту в гнійний часто не фіксують, і хворі не отримують необхідного лікування. Внаслідок цього можливо двобічне ураження нирок гнійний пієлонефрит.
Щоб уникнути важких ускладнень, що призводять до летального результату, треба госпіталізувати вагітних із загостренням пієлонефриту в урологічне відділення.
Діагностика гострого гестаційного пієлонефриту у вагітних складна. Збільшена матка перешкоджає отриманню даних пальпації. При ураженні правої нирки захворювання необхідно диференціювати з гострим холециститом і апендицитом. Рентгенологічне дослідження, за рідкісним винятком, практично неможливо. Небажане і ендоскопічне дослідження.
Лікування вагітних жінок і породіль, хворих на гострий пієлонефрит, слід проводити в стаціонарі. Для відновлення відтоку сечі з нирки вагітну кладуть на здоровий бік і піднімають нижній край ліжка (позиційна терапія). Такий же ефект досягається в колінно-ліктьовому положенні. У таких положеннях збільшена матка відхиляється в сторону. При тяжкому перебігу процесу стаз сечі в нирковій балії можна зняти шляхом катетеризації сечоводу ураженої нирки. Для тривалого дренування верхніх сечовивідних шляхів при гострому пієлонефриті у вагітних успішно використовують встановлення стента. При неефективності останнього виконують перкутальную пункційну нефропієлостомія під ультразвуковим контролем.
Для усунення гострого запального процесу в нирці в останні дні вагітності виконують кесарів розтин ретроперитонеальним методом. Протизапальне лікування породіль з приводу гострого пієлонефриту не відрізняється від звичайного. Чи не призначають тільки антибактеріальних препаратів, які негативно впливають на плід. Так як антибіотики можуть сприяти розвитку мимовільного аборту або вроджених вад у плода, рекомендують під час вагітності вводити антибіотики групи Р-лактамінів, поліпептидів, макролідів і їх похідних. У II і III триместрах вагітності антибактеріальні і хіміопрепарати призначають набагато ширше, так як в цей період органогенезу плода закінчено і починає функціонувати плацента, яка виконує роль бар'єру.
При лікуванні вагітних, які страждають на пієлонефрит, особлива увага приділяється забезпеченню нормального відтоку сечі з балії; протизапальної та дезінтоксикаційної терапії; підвищенню захисних сил організму, поліпшує умови внутрішньоутробного розкладання плода.
У жінок, які страждають на пієлонефрит, вагітність можна зберегти тільки при достатній функціональності нирок і відсутності гіпертензії. Показанням до переривання вагітності незалежно від її терміну вважають гострий пієлонефрит і хронічний у стадії загострення, зміст яких не повинен інтенсивної терапії або ускладнені гіпертензією і хронічною нирковою недостатністю. Недоцільно переривати вагітність на висоті атаки пієлонефриту, так як це не ліквідує пієлонефрит, який знаходиться в фазі дифузного гнійного запалення з утворенням абсцесів і карбункулів. Тільки своєчасна оперативна допомога з обов'язковим дренуванням нирки дозволяє зберегти життя матері і дитині. Ці вагітні відносяться до групи ризику по розвитку септичних станів і пологів кесаревим розтином. Його необхідно виконувати за суворими показаннями. Нирковий дренаж треба зберігати до пологів. Замість дренажних трубок можна використовувати лоханочной дренаж (стент), який міститься самостійно. Він проводиться через сечовід і відкривається в сечовий міхур.
Після операції з приводу гнійного пієлонефриту треба строго стежити за дренированием, безперервно проводити антибактеріальне лікування протягом всього періоду вагітності та в післяопераційному періоді. Потім хворих переводять на диспансерне спостереження. Лікування проводять, як і при хронічному пієлонефриті.
При надійному дренировании сечових шляхів і ефективної антибактеріальної терапії вагітність можна зберегти навіть після операцій з приводу гнійного пієлонефриту в обох нирках.
Якщо гнійний пієлонефрит виникає на тлі вагітності терміном 14-16 тижнів, доцільно перервати її і рентгенологічно обстежити хворого. При терміні вагітності 20 тижнів і більше вагітність переривають тільки при внутрішньоутробної загибелі плоду, появи ознак викиду або передчасних пологів.
Лікування гострого пієлонефриту у породіль виконують тими ж анти-бактеріальними препаратами, що і пієлонефрит вагітних, тільки з урахуванням ступеня їх насичення в молоці матері.
Хронічний гестаційний пієлонефрит часто є наслідком пієлонефриту, хіба ще в дитячому віці. У таких випадках захворювання тривалий час має латентний характер, а вагітність стає провокуючим фактором. Симптоматика цієї форми пієлонефриту проявляється не так бурхливо, як гострого, і багато в чому нагадує клініку хронічного пієлонефриту у невагітних: тупий, ниючий біль в попереку, слабкість, головний біль, сухість у роті, іноді артеріальна гіпертензія внаслідок порушення концентраційної функції нирок. Перебіг захворювання часто нагадує хронічний процес з рідкими загостреннями; пиурия і бактеріурія мають послідовний характер.
Підозра на хронічний гестаційний пієлонефрит є показанням до госпіталізації вагітної в урологічний стаціонар для виявлення можливої наявності у жінки вад розвитку нирок і сечових шляхів. Це дуже важливо, оскільки хронічний гестаційний пієлонефрит є однією з основних причин пізнього токсикозу вагітності, недоношування плода, перинатальної смертності, гіпотрофії плода, післяпологового сепсису, в тому числі і у новонародженого.
Хронічний гестаційний пієлонефрит, загострюється під час вагітності (переважно в II триместрі), має стертий перебіг: ниючий, тупий біль в поперековій ділянці, швидка стомлюваність, слабкість, незначна головний біль, субфебрильна температура тіла, втрата апетиту, іноді блювота після їжі. Характерні зміни сечі (гипостенурия, піурія, лейкоцитурія) і крові (збільшення ШОЕ, помірна азотемія, гіпохромна анемія).
Лікування хворих на хронічний гестаційним пієлонефритом таке ж, як і при звичайному.
Консервативне лікування дозволяє купірувати атаку пієлонефриту, знизити артеріальний тиск. До переривання вагітності або передчасних пологів, у цієї категорії хворих вдаються лише при розвитку токсикозу, який не піддається лікуванню, при прогресуванні ХНН, недостатності печінки і нирок.
Прогноз в разі гострого пієлонефриту вагітних при своєчасному лікуванні сприятливий, при гнійному пієлонефриті - менш сприятливий, при хронічному пієлонефриті і його наслідки - не завжди сприятливий.