Біопсія печінки залишається важливим методом діагностики ХГ і контролю за лікуванням хворих. Показання до проведення біопсії печінки при хронічному гепатиті:
розпізнавання і виключення інших видів пошкоджень;
визначення ступеня вираженості некровоспалітельного процесу (активності);
визначення стадії хвороби;
оцінка ефективності терапії.
Глибину ураження печінки і стадію захворювання визначають переважно шляхом звичайного гістологічного дослідження. На додаток до стандартних способів забарвлення часто застосовують імуногістохімічні методики.
Наявність HBsAg в гепатоцитах свідчить про хронізації HBV-інфекції, а присутність HBcAg - про активну реплікацію вірусу, особливо якщо мова йде про надмірному накопиченні HBcAg не тільки в цитоплазмі гепатоцитів, а й в ядрах.
Тканинної HDV-антиген є більш надійним маркером HDV-інфекції, ніж HDV-антитіла в сироватці крові.
Ступінь активності ХГ визначається тяжкістю, вираженістю і глибиною некровоспалітельного процесу. Описано різні системи визначення ступеня активності ХГ. Найчастіше використовують напівкількісний гістологічний індекс активності (HAI), відомий також як система Кноделля (бальна оцінка різних компонентів пошкодження). Однак слід зазначити, що лише перші три складові відображають ступінь активності, тоді як четверта - стадію процесу (табл. 2.).
Таблиця 2. Складові компоненти гістологічного індексу активності [Knodell R.G. Ishak K.G. Black W.C. et al., 1981]
Діапазон цифрового оцінки
Гістологічна оцінка ступеня активності в одних випадках добре корелює з клінічними і біохімічними критеріями, в інших - не вдається виявити тісній кореляції. Це відбувається з різних причин, включаючи помилки при заборі матеріалу біопсії і тенденцію гістологічних критеріїв повільніше змінюватися у відповідь на терапевтичні впливу, ніж біохімічні параметри. Крім того, не встановлена природа кореляції кожного біохімічного тесту з особливостями клітинних змін або пошкоджень.
Стадії ХГ відображають динаміку його розвитку. Гістологічна оцінка стадій ґрунтується на оцінці поширеності фіброзу і цирозу. При ХГ фіброзна тканина формується всередині і навколо портальних трактів, поєднуючись з явищами перипортального некровоспалітельного процесу.
Ступінчасті некрози можуть поширюватися на прилеглі портальні тракти і призводити до формування порто-портальних септ. Більш того, фіброзні септи поширюються на різні відстані від портальних трактів в печінкові часточки, часом досягаючи центральних печінкових вен. Ці портально-центральні септи є ознаками активності процесу в часточках і їх колапсу, тобто наслідком мостовидних некрозів. Передбачається, що портально-центральні септи мають більше значення при формуванні цирозу, ніж порто-портальні.
Для визначення стадії захворювання крім гістологічної оцінки має важливе значення відсутність або наявність такого ускладнення, як портальна гіпертензія.
Цироз являє собою фінальну і необоротну стадію ХГ. Для оцінки тяжкості цирозу печінки пропонується користуватися критеріями Чайлда-Пью, які ґрунтуються на даних біохімічних досліджень (білірубін, альбумін, протромбін) і клінічних проявах - асцит і енцефалопатія.
Техніка використання критерію Чайлда-Пью полягає в наступному: кожен з 5 наведених показників в групі А оцінюється в 1 бал, ці ж показники в групі В оцінюються в 2 бали, а в групі С - в 3 бали. За сумарними показниками виділяють 3 групи: перша - 5-6 балів, друга - 7-9 балів, третя - понад 9 балів.
На закінчення слід зазначити, що комплексне використання лабораторних, клінічних та морфологічних даних відповідає з тимчасовим потребам діагностики хронічного гепатиту.
Існуючі серологічні тести дозволяють в більшості випадків хронічного гепатиту встановити етіологічний діагноз і розшифрувати фази інфекції (реплікація, персистування вірусу). Лабораторні та клініко-морфологічні дослідження допомагають встановити ступінь активності, тяжкість і стадію перебігу ХГ.
Отже, остаточний діагноз ХГ повинен базуватися на трьох критеріях:
Знання цих критеріїв дає можливість вирішувати питання прогнозування та адекватної терапії хронічних гепатитів.
Тестові завдання з теме1. Обстеження печінки і жовчних шляхів
Виберіть один найбільш правильну відповідь (один з А, Б, В, Г, Д).
1. Для якої патології печінки і жовчних шляхів найбільш характерна наявність ксантом і ксантелазм?
А) Хронічний гепатит.
Б) Гострий гепатит.
В) Портальний цироз печінки.
Г) биллиарной цироз печінки.
Д) Постневротіческій цироз печінки.
2. Що слід очікувати у хворого з механічною жовтяницею?
А) Позитивний симптом Тер'є-Курвозье.
Б) Жовтянична забарвлення шкіри з позитивною реакцією калу на стеркобилин (+++).
В) Желтушное інтенсивне забарвлення шкіри і слизових з наявністю невеликої кількості стеркобилина в калі (+ -).
Г) Зелений з тёмноолівковим відтінком колір шкіри з негативною реакцією на стеркобилин.
Д) Позитивний симптом Грекова-Ортнера.
3. Про яке захворювання йде мова, якщо у хворого пальпується збільшений жовчний міхур щільно-еластичної консистенції?
А) Гострий холецистит.
Б) Хронічний холецистит.
В) Хронічний холангіт.
Г) Дискенезія жовчних шляхів.
Д) Портальний цироз печінки.
4. Для якої патології гепатобіліарної системи найбільш характерна наявність у хворого червоного лакованого мови?
А) Гострий холецистит.
Б) Хронічний холецистит.
В) Закупорка каменем загальної жовчної протоки.
Г) Закупорка протоки каменем або пухлиною.
Д) Закупорка фатеровасоска каменем.
5. Що є найбільш характерним для симптому Тер'є-Курвозье?
А) Різкий біль в точці жовчного міхура при його пальпації на видиху.
Б) Різкий біль в точці жовчного міхура при його пальпації на висоті вдиху.
В) Хворобливість в точці жовчного міхура при постукуванні ребром долоні правого підребер'я (симптом Грекова-Ортнера).
Г) Пальпація збільшеного жовчного міхура.
Д) Позитивний симптом Мюссе-Георгіївського.
6. Для яких захворювань печінки найбільш характерно різке схуднення хворого?
А) Хронічний гепатит.
Б) Гострий гепатит.
В) Портальний цироз печінки.
Г) Постнекротический цироз печінки.
Д) биллиарной цироз печінки.
7. Які з перерахованих нижче характеристик нижнього краю печінки
вказують на гепатит:
А) край гострий, щільний, безболісний,
Б) край тупий, щільний, болючий,
В) край печінки злегка закруглений, плотноватий, безболісний.
Г) край щільний, різко болючий, знаходиться нижче реберної дуги на
Д) край печінки нерівний, горбистий, щільний і гострий.
А) вірно - 1,2,3. Б) вірно - 1,3. В) вірно - 2,4. Г) вірно тільки 4. Д) вірно все.
8. Що таке «печінкові долоні»?
1. Яскраво-оранжеве забарвлення долонь.
2. Рівномірне гіперемія долонь.
3. Еритема середній частині долонь.
4. Гіперемія долонь в області Тенере і гипотенера
5. Дистрофічні зміни шкіри в області Тенере і гипотенера.
9. Яка з пальпаторно характеристик нижнього краю печінки і її передній поверхні характеризує цироз печінки?
1. Край закруглений, злегка плотноватий, болючий.
Поверхня рівна, щільна, безболісна.
2. Край округлий, тупий, щільний, помірно болючий.
Поверхня рівна, щільна, безболісна.
3. Край нерівний, дерев'янистої щільності, безболісний.
Поверхня щільна, нерівна, горбиста, безболісна.
4. Край округлої форми, щільний, рівний, болючий.
Поверхня рівна, гладка, помірно болюча.
5. Край гострий, щільний, помірно болючий.
Поверхня щільна, нерівна, горбиста, помірно болюча.
10.Какие з перерахованих нижче розмірів печінки по Курлову (в см.)
слід вважати патологічними?
11. Виберіть симптоми, характерні для захворювань печінки і жовчний шляхів.
Болі у правому підребер'ї з іррадіацією в праве плече і праву лопатку.
1. Жовте забарвлення склер і шкіри.
2. Наявність червоних плям до чотирьох міліметрів в діаметрі на шкірі, мають променисту будову і зникаючі при натисканні.
3. Жовта забарвлення шкіри, склер світлі.
4. Гіперемія шкіри долонь і рук.
12. Виберіть симптоми, характерні для захворювань печінки і жовчних
1. Нападоподібні болю в правому підребер'ї з іррадіацією в праве
плече і праву лопатку;
2. Жовте забарвлення склер, слизових і шкіри;
3. Наявність червоних плям до 4 мм в діаметрі, мають променисте
будову і зникаючих при їх натисканні;
4. Гіперемія шкіри рук в області тенар і гіпотенара
5. Наявність у внутрішніх кутів століття жовтуватих бляшок
13.Які з зазначених нижче розмірів печінки по Курлову слід вважати
1. Порушення відтоку крові по v. porta.
2. Підвищення тиску в v. porta.
3. Гиперсекреция альдостерону.
4. Гиперсекреция антидіуретичного гормона.
5. Гипопротеинемия і зниження колоїдно-осмотичного
15. Назвіть основні причини утворення жовчних каменів:
1. Зменшення утворення жовчних кислот і фосфоліпідів.
2. Збільшення сенкреціі жовчним міхуром муцина.
3. Підвищення активності # 946; -глюкоронідази.
4. Збільшення утворення жовчних кислот і фосфоліпідів.
5. Зниження активності # 946; -глюкоронідази.
Завдання №1. У хворої 42 років близько двох років відзначаються болі в правому підребер'ї. Вони виникають на тлі похибок в дієті (прийом жирної і гострої їжі). Остання госпіталізація обумовлена появою болю в правому підребер'ї з іррадіацією в праве плече і праву лопатку після прийому жирної їжі. Відзначено необільная блювота з домішкою жовчі. Блювота не принесла полегшення.
Об'єктивно: Шкіра та слизові блідо-рожева, язик про обкладений білим нальотом, сухий. Живіт м'який, звичайної форми, не роздутий. Відзначається пальпаторно болючість в правому підребер'ї і в епігастрії, позитивні симптоми Захар'їна-Кера, Грекова-Ортнера і Образцова - Мерфі.
1. Яка найбільш ймовірна причина болю в правому підребер'ї.
2. Назвіть основну причину іррадіації болів в праве плече і праву лопатку.
3. Про яку патологію гепатобіліарної системи свідчать позитивні симптоми Захар'їна-Кера, Грекова-Ортнера і Образцова - Мерфі?
Завдання №2. Хвора 18 років поступила в клініку зі скаргами на слабкість, тяжкість в правому підребер'ї, жовтяничне забарвлення склер, болі в великих суглобах, підвищення температури тіла до 37,5 ... 38,0 ° С. В анамнезі - рецидивний керато-кон'юнктивіт.
Об'єктивно: Помірне збільшення печінки (розміри по Курлову 13х10х10 см) і селезінки 9,5х8 см. У крові прискорене ШОЕ 58 мм / год, збільшення рівня # 947; глобуліну, антимітохондріальні антитіл (Ig M) з підтипами анти-М2, анти-М9.
1. Для якої патології гепатобіліарної системи характерні вище перераховані скарги?
2. Про що свідчить наявність в крові антимітохондріальні антитіл (Ig M) з підтипами анти-М2, анти-М9?
3. Для якої патології гепатобіліарної системи характерна тріада Шарко: болі в правому підребер'ї, лихоманка, жовтяниця?
Завдання №3. Хворий 23 років. 2 роки тому після значного фізичного навантаження з'явилися болі в правому підребер'ї, слабкість, зниження апетиту, схуднення.
Об'єктивно: Зниженого харчування. Склери і шкірні покриви жовтяничним. Печінка збільшена на 3 см, край округлий, гладкий, помірно болючий. Селезінка не збільшена. У крові: білірубін загальний - 54,72 мкмоль / л, непрямий - 52,16 мкмоль / л, прямий - 2,56 мкмоль / л, АЛТ - 78 од. АСТ - 81 од. В пунктаті печінки велика кількість гепатоцитів великих одне, двоядерних, в цитоплазмі - дрібні і середні краплі жиру. Портальні тракти розширені, склерозіровани Повторне обстеження хворого і проведення досліджень через 6 років динаміки клінічних та лабораторних показників не виявило.
1. Про яку патологію гепатобіліарної системи найімовірніше свідчать скарги і дані об'єктивного обстеження?
2. Про що свідчать дані біопсії печінки?
3. Ознаки якого процесу відображають дані біохімічного дослідження крові?