Внутрішньолікарняні (госпітальні) інфекції
До внутрішньолікарняних, або госпітальних, або нозокоміальних (грец. Nosokomeo - доглядати за хворим), інфекцій відносять такі захворювання мікробної етіології, які виникають або у хворих людей в результаті перебування їх в лікарні або звернення в неї за лікувальної допомогою, або у співробітників лікарні, заражаються під час своєї роботи в ній. Внутрішньолікарняних інфекцій широко поширені в лікувальних установах, мабуть, всіх країн світу і представляють дуже серйозну проблему для охорони здоров'я. Це визначається насамперед тим, що такі інфекції обтяжують перебіг основного захворювання, нерідко створюють загрозу для життя хворого, подовжують терміни перебування хворих у шпиталях і завдають великої додатковий економічний збиток. У Росії від внутрішньолікарняних інфекцій щорічно страждає близько 2 млн осіб, а летальність від них становить понад 15%, що у багато разів перевершує загальну летальність в стаціонарах (близько 0,4 - 0,5%). У різних країнах Європи частота госпітальних інфекцій варіює від 6 до 27%, в США - близько 7 - 8%; економічний збиток, що заподіюється ними щорічно, становить кілька мільярдів доларів.
Етіологія. Збудниками внутрішньолікарняних інфекцій служать представники різних видів бактерій, вірусів, грибів і найпростіших. Однак провідна роль належить бактеріям, як патогенним, так і умовно-патогенних. Список їх дуже великий. Він включає різні види стафілококів, в першу чергу Staphylococcus aureus і S. epidermidis; стрептококи серогрупп A, B, C, D, F, G, пептострептококки, різних представників сімейства Neisseriaceae (нейсерії, моракселли, ацинетобактерии, кингелла), сімейства Enterobacteriaceae (кишкова паличка, клебсієли, сальмонели, шигели, протей, серрація і ін.), псевдомонади, коринебактерії, легіонелли, клостридії, бактероїди, кампілобактерії, фузобактерии, актиноміцети, нокардии, мікоплазми та ін. Серед грибів найчастіше збудниками внутрішньолікарняних інфекцій служать представники роду Candida. а також пневмоцисти. Істотну роль в етіології госпітальних інфекцій грають віруси, особливо ортоміксовіруси, аденовіруси, різні ентеровіруси, віруси гепатиту В, С, дельта, а також ВІЛ.
Конкретна роль тих чи інших видів мікроорганізмів в етіології госпітальних інфекцій залежить від різних причин, в тому числі від профілю лікувального закладу, характеру і обсягу проведених в ньому обстежень хворих, кількості їх в палаті, загального рівня і стану санітарно-гігієнічного режиму і т. П . Однак численні дослідження, проведені в різних країнах, показують, що за останні роки в етіології внутрішньолікарняних інфекцій поряд з грампозитивними коками все більшу роль відіграють грамнегативні бактерії. Так, наприклад, за даними ВООЗ, серед збудників госпітальних інфекцій, що вражають сечовивідні шляхи, на частку кишкової палички доводиться до 38%, протея - 17,5%, синьогнійної палички - 11,6%, клебсієл - 8,5% і ентеробактерій - 6,4%. При госпітальних інфекціях, що вражають нижні дихальні шляхи, переважають синьогнійна паличка і пневмокок (17,1%); на частку стафілокока доводилося 12,4%; у 31% хворих були виділені різні грамнегативні бактерії. При ниркових інфекціях у 41% хворих було виділено золотистий стафілокок, у 7,2% - стрептококи; у 31% - грамнегативні палички.
Помітно зросла роль грамнегативних бактерій в якості винуватців септицемії. Особливо часто вони пов'язані з протеєм, кишковою паличкою і клебсієлами.
Збудниками внутрішньолікарняних інфекцій все частіше виявляються бактерії, які раніше розглядалися як умовно-патогенні або навіть непатогенні. Ентерококи визнані збудниками ранових інфекцій, різних гнійних хірургічних захворювань, гнійних ускладнень у породіль і гінекологічних хворих. Ентерококи можуть викликати сепсис, ендокардит, вони інфікують нирки і сечові шляхи. Велику роль в етіології різних захворювань новонароджених став грати Streptococcus agalactiae. Частота захворювань, спричинених ним у новонароджених, становить 1: 500 - 1: 900. Найбільш часто в першу добу після народження S. agalactiae викликає захворювання дихальних шляхів, септицемію, менінгіт. Основним джерелом зараження цим збудником є матері, у яких він часто виявляється на слизовій родових шляхів, а також персонал пологових будинків, від яких зараження може відбуватися контактно-побутовим шляхом.
Основні властивості S. agalactiae. Має вигляд кулястих або овоідную клітин діаметром 0,6 - 1,2 мкм, розташованих у вигляді ланцюжків, часто дуже довгих, які складаються як би з парних коків. Відноситься до серогрупи В, по антигену S клітинної стінки розрізняють не менше 5 серотипів. Антиген S є фактором патогенності і володіє іммунопротектівним властивістю. S. agalactiae не росте при температурі 10 ° C, 40 ° C, на середовищі з рН 9,6; в молоці з 0,1% метиленового синього; на середовищі, що містить 6,5% NaCl; на середовищі з 40% жовчі і після прогрівання при температурі 60 ° C протягом 30 хв; не утворює фибринолизина, НЕ гідролізують желатин, крохмаль і ескулін, але викликає гідроліз гіппурат і аргініну. Ферментує глюкозу, мальтозу і трегалозу з утворенням тільки кислоти. Ксилозу, арабинозу, інулін, маніт і сорбіт не ферментує. Гліцерин ферментує лише в аеробних умовах. ольшинство штамів утворюють гиалуронидазу.
Особливості внутрішньолікарняних інфекцій визначаються наступними обставинами.
1. Як правило, вони приєднуються до основного захворювання або вперше вражають організм новонародженого.
2. Не існує суворої етіології чисто госпітальних інфекцій. При відповідних умовах госпітальну інфекцію може викликати будь-який патогенний або умовно-патогенний мікроорганізм.
3. Оскільки збудниками госпітальних інфекцій дуже часто бувають умовно-патогенні бактерії, можливість виникнення їх багато в чому залежить від імунного стану макроорганізму, величини заражающей дози, ступеня вірулентності збудника і шляхів проникнення його в організм. Різні форми імунодефіциту - одне з головних умов, що сприяють розвитку опортуністичних інфекцій. Опортуністичними інфекціями називають захворювання, що викликаються умовно-або слабопатогеннимі мікроорганізмами у людей зі зниженою Иммунореактивность (страждають імунодефіцитами).
4. Патогенез і клінічна картина госпітальних інфекцій вкрай різноманітні і не завжди специфічні.
З урахуванням перерахованих обставин, способу зараження, локалізації патологічного процесу, особливостей патогенезу і клінічної картини внутрішньолікарняні інфекції можна умовно розділити на наступні групи:
1. септицемія і бактеріємії. Їх найбільш часті збудники - золотистий і епідермальний стафілококи, протей, кишкова паличка, клебсієли, енте-
робактери, псевдомонади, серрація, бактероїди, стрептококи (ентерококи і S. agalactiae), гриби кандида та ін.
2. гнійно-запальні інфекції: гострі і хронічні; місцеві з різною локалізацією і генералізовані. Частота післяопераційних гнійних ускладнень в різних клініках варіює від 2 до 20%. Більше 40% післяопераційної летальності обумовлені внутрішньолікарняними гнійно-септичними інфекціями. Збудники: стафілококи, стрептококи, грамнегативні бактерії, клостридії, бактероїди, фузобактерии і ін. При цьому гнійно-запальні процеси нирок і м'яких тканин найчастіше викликають золотистий і епідермальний стафілококи і грамнегативні палички. Гострий гнійний отит - стафілококи, пневмококи, клебсієли і ін. Післяпологовий мастит - золотистий і епідермальний стафілококи. Омфаліта - золотистий і епідермальний стафілококи. Гнійний апендицит - кишкова паличка, бактероїди, протей, часто в асоціації. Гострий гематогенний остеомієліт найчастіше викликає золотистий стафілокок. Гнійні перитоніти розвиваються або при занесенні гематогенним або лімфогенним шляхом збудників з інших органів, або в результаті прориву кишечника, або після оперативного втручання, або після поранення. Збудниками перитоніту служать кишкова паличка, протей, бактероїди, ентеробактери, клебсієли, ентерококи в різних поєднаннях і часто в асоціаціях зі стафілококом. Післяопераційний перитоніт найчастіше викликають госпітальні штами стафілокока і грамнегативні бактерії.
3. Ранові і опікові інфекції. Ранові інфекції можуть мати ендогенне і екзогенне походження. У першому випадку збудники проникають в рану з найближчих сусідніх ділянок тканини. Екзогенні ранові інфекції виникають або в результаті занесення збудника при оперативному втручанні, або на більш пізніх етапах лікування. Їх збудниками також нерідко є госпітальні штами бактерій, особливо стафілококів, які володіють більш високими вірулентними властивостями і, як правило, множинною лікарською стійкістю. До раневим госпітальних інфекцій слід віднести також пуерперальних і післяабортний сепсис, збудниками яких служать стрептококи, стафілококи і грамнегативні палички як постійно мешкають на слизових оболонках сечостатевих шляхів, так і заносяться екзогенних шляхом.
Опікові інфекції найчастіше пов'язані з інфікуванням ран стафілококами і грамнегативними бактеріями, які є мешканцями шкіри або слизових оболонок хворих, а також бактеріями, що містяться на одязі хворого, медичного персоналу, в повітрі і на навколишні предмети. Причиною опікових інфекцій нерідко служать госпітальні штами бактерій. Опікові інфекції часто ускладнюються важко протікають септицемії.
4. Захворювання дихальних шляхів. Вони можуть протікати у формі ринітів, фарингітів, кон'юнктивітів, бронхітів, бронхиолитов, пневмоній, абсцесів і гангрени легень, атипових пневмоній і т. П. Їх збудники: риновіруси, коронавіруси, аденовіруси, параміксовіруси, респіраторно-сінтіціальний вірус, віруси грипу, інші віруси , а також пневмококи, паличка інфлюенци, мікоплазми, пневмоцистами та інші мікроорганізми.
5. Урогенітальні інфекції - пієлонефрити, уретрити, гломерулонефрити та ін. Важким ускладненням цих інфекцій є уросепсис. Збудники: стрептококи різних серологічних груп, стафілококи і грамнегативні палички (протей, синьогнійна паличка, кишкова паличка і ін.).
6. Гострі кишкові інфекції. Вони можуть носити характер харчових інтоксикацій, токсикоінфекцій або харчових інфекцій. Збудниками харчових інтоксикацій служать стафілококи, які продукують ентеротоксини; харчових токсикоінфекцій - представники сімейств Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae, Vibrionaceae, Bacillaceae і Streptococcaceae; харчових інфекцій - ешерихії (головним чином ентеропатогенні і ентероінвазівние, рідше ентеротоксигенні кишкові палички), шигели, кампілобактерії, сальмонели та ін. Особливо часто спостерігаються внутрішньолікарняні спалахи сальмонеллезов. Епідеміологічно їх можна розділити на три групи.
1. Сальмонельоз, обумовлені вживанням в лікарняних установах харчових продуктів (птахопродуктів, яєць, молочних, м'ясних та інших продуктів), інфікованих збудниками і не зазнали необхідної термічній обробці.
2. Захворювання, пов'язані з появою серед хворих або персоналу лікувального закладу бактеріоносія і подальшим зараженням від нього контактнобитовим шляхом. Поширення таких захворювань зазвичай пов'язане з інфікуванням предметів побуту, навколишнього середовища і рук обслуговуючого персоналу.
3. Захворювання, пов'язані з пероральним вживанням рідких лікарських препаратів. Вони часто спостерігаються в родопомічних закладах та лікарнях для дітей раннього віку. Наприклад, зараження сцеженного грудного молока сальмонелами (а також іншими грамнегативними паличками і стафілококами) може стати причиною групових захворювань серед новонароджених. Харчові спалахи антропонозних кишкових інфекцій (ешеріхіози, дизентерія, кампілобактеріоз) в лікарняних установах зазвичай пов'язані з порушенням правил приготування, зберігання, термічної обробки харчових продуктів і з недотриманням правил особистої гігієни.
7. Посттрансфузійні інфекції і захворювання, пов'язані з різними діагностичними (бронхоскопія, гастроскопія, цистоскопія) та лікувальними процедурами (гемодіаліз, інтубація, застосування наркозно апаратури і ін.). Зазвичай вони виникають в тих випадках, коли стерилізація інструментів пов'язана з великими труднощами або коли для ін'єкцій використовують нестерильні шприци або один шприц з заміною голок. Таким шляхом відбувається зараження ВІЛ, вірусами гепатиту В, С, D, G, TT, цитомегаловирусами, епідермальним стафілококом і, можливо, іншими збудниками. До таких же наслідків призводить переливання донорської крові або її препаратів, неперевірених на можливу присутність в них відповідних збудників.
8. Особливу групу внутрішньолікарняних інфекцій становлять захворювання, пов'язані з тривалим лікуванням антибіотиками, особливо широкого спектра дії. Вони виникають як наслідок порушення балансу нормальної мікрофлори організму. Такий дисбаланс можливий в результаті того, що застосовуються для лікування хворого антибіотики діють не тільки на збудника відповідного захворювання, але і пригнічують життєдіяльність чутливих до антибіотиків представників нормальної мікрофлори. Їх місце починають займати мікроорганізми, резистентні до даних антибіотиків, які розмножуються у великій кількості і викликають дисбактеріоз. Наприклад, розмноження антибіотикостійких стафілококів може стати причиною стафилококкового коліту, стафілококової пневмонії; розмноження грибів кандида - причиною місцевого або генералізованого кандидозу, важко піддається лікуванню.
В інших випадках це може привести до розвитку так званих антибиотикоассоциированной колітів, наприклад псевдомембранозного коліту, збудником якого є Clostridium difficile. Із застосуванням антибіотиків в клінічних умовах пов'язано ще одну важливу обставину, яка також сприяє виникненню і поширенню внутрішньолікарняних інфекцій. Саме в стаціонарах, де починають вперше застосовувати новий антибіотик (антибіотики), створюються необхідні умови для відбору стійких до нього штамів бактерій, т. Е. Для появи нового епідемічного клону даного виду бактерій. Стійкість до антибіотиків в більшості випадків забезпечується кон'югатівних і некон'югатівнимі R-плазмідами, які одночасно можуть контролювати і синтез будь-яких чинників патогенності. Завдяки цьому можуть виникати клони бактерій, що володіють множинної резистентності до антибіотиків і більш високою вірулентністю. Виникаючі таким шляхом нові епідемічні клони бактерій, в тому числі і умовно-патогенних, починають відігравати ключову роль і в епідеміології даного захворювання, і в етіології внутрішньолікарняних інфекцій, так як вони набувають потужні селективні переваги перед тими клонами бактерій даного виду, які такими властивостями не володіють.
Нозологічні форми найбільш частих внутрішньолікарняних інфекцій і їх кодові назви приведені в табл. 55.
Внутрішньолікарняних інфекцій і їх кодові назви
