5. ХРОНІЧНИЙ склерозирующая Остеомієліт Гаррі
Хронічний склерозуючий остеомієліт, osteomyelitis scleroticans Garre (Karl Garre) відноситься до числа аж ніяк не рідкісних кісткових захворювань. І цей різновид стафілококової інфекції кістки має видатне практичне значення - вона є одним з небезпечних підводних каменів в діагностиці. Не тільки в клініці, але і в операційній і навіть під час гістологічного дослідження ця хвороба погано розпізнається і приймається за всілякі інші захворювання. Рентгенологічна картина склерозирующего остеомієліту досить характерна, і рентгенолог як найбільш відповідальний за диференціальну діагностику, в першу чергу повинен бути в курсі всіх відомостей про цю форму остеомієліту.
Хворіють найчастіше чоловіки у віці 20-30 років. Процес може гніздитися, як і банальний остеомієліт, в будь-кістки, але у величезній більшості випадків уражається великогомілкова або стегнова кістка, значно рідше - променева. Захоплюється середня третина діафіза або відрізок діафіза довжиною близько 8-12 см ближче до одного з метафізів. Захворювання починається гостро, підгостро або найчастіше первинно-хронічно. З'являється значна, дуже щільна припухлість в м'яких тканинах навколо кістки, іноді без почервоніння і виразних запальних явищ. Зазвичай розширюється, як при саркомі, підшкірна венозна мережа. Шкірна складка, за даними В. І. Воронцової, стоншена, що набуває деякий диференційно-діагностичне клінічне значення. Ніколи не настає розм'якшення інфільтрату м'яких тканин, нагноєння і свіщеобразованіе, навпаки, інфільтрат ще більш ущільнюється і прощупується у вигляді пухлини щільної консистенції, нерозривно пов'язаної з кісткою. Через інфільтрації м'язів рухливість в сусідніх суглобах може стати значно обмеженою. Дуже різкі болі зазвичай посилюються ще більше по ночах і симулюють нічні кісткові болі (dolores osteocopi) при сифілісі. Нерідко болі іррадіюють в різні місця, і з клінічної сторони запідозрювати ішіальгія, неврити, радикуліти і т. П. І виробляються рентгенологічні пошуки інших хвороб в інших місцях. Так, наприклад, хворий направляється на рентгенологічне дослідження попереково-крижового відділу хребта через ішіальгіі або колінного суглоба у зв'язку з підозрою на жене. Хвороба тягнеться в середньому 6-8 і більше років.
Патологоанатомічно в кістки відбуваються одні тільки Остеопласт-етичні процеси, очагово-деструктивні явища відсутні, некрози і секвестрація спостерігаються лише у виняткових випадках. Артерії і вени кістки запустевают, і васкуляризація сильно утруднена. Спостерігається значна проліферація сполучної тканини з її подальшим окостеніння. Кісткова тканина вся склерозується і набуває щільність слонової кістки. Розвивається гиперостоз у вигляді надзвичайно правильного веретена або симетричною муфти.
Крім того, щільна кісткова тканина відкладається і в костномозговой порожнини, причому може наступити повне закриття просвіту, повний еностоз, або ж звуження каналу, знову-таки правильне, симетричне.
Мал. 209. Типова картина склерозирующего остеомієліту Гарре. Вражена середина діафізу стегнової кістки. Оперативне, гістологічне та бактеріологічне підтвердження діагнозу (висіяв золотистий стафілокок).
Клінічно склерозуючий негнійний остеомієліт, як правило, приймається за саркому. Діагноз саркоми зазвичай ставиться і під час операції, коли инфильтрированная перероджена біла м'язова тканина, без фокусів гнійного розпаду, і сама змінена кістка симулює новоутворення. І навіть під мікроскопом при визначенні характеру остеосклероза досвідчені дослідники відчувають труднощі й припускаються помилок.
Тільки бактеріологічне дослідження роз'яснює суть захворювання, при посіві дуже часто виходить культура стафілокока. Не дивно тому, що свого часу і такі обізнані хірурги, як, наприклад, Кохер (Kocher), тут помилялися, виробляли ампутації, ставили зловісні прогнози і т. Д. До склерозирующая-щему остеомієліту, без сумніву, належить і чимало випадків хірургічного і променевого "лікування сарком".
З рентгенологічної точки зору перш за все важливо, що велика щільна нерухома припухлість, яка приймається клінічно за кісткову пухлина, виявляється на знімках "м'якою тканиною". Сама ж кістка показує дуже характерні зміни (рис. 209). Діафіз в повній відповідності з патолого змінами дуже правильно веретеноподібно потовщений завдяки щільним гомогенним безструктурним нашарування, що охоплює у вигляді симетричною муфти кістка. Іноді, втім, на знімку виявляється полуверетено, односторонньо піднімається над поверхнею кістки. Костномозговой канал абсолютно заращен або ж концентрично звужено у вигляді пісочного годинника з подовженим перешийком. Кісткова тінь, відповідно ебурнеаціі, надзвичайно інтенсивна. Деструктивних вогнищ, порожнин і секвестрів, як правило, зазвичай немає. Лише в рідкісних випадках, особливо при спеціальному томографическом контролі, може бути видно невелике вогнище просвітлення, а також і секвестрік. Зовнішні контури кістки зовсім не візьмеш і різко окреслені.
На початку захворювання всі ці рентгенологічні симптоми можуть бути і не так ясно виражені. Склерозуючий остеомієліт може протікати рентгенологічно абсолютно так само, як і банальна форма остеомієліту або осифікуючий періостит. І тут, зрозуміло, бувають перехідні форми і фази, які об'єднують склерозуючий остеомієліт з усіма іншими хронічними діафізарними, мета-діафізарними і метафізарний остеомиелитами. Однією з таких проміжних форм між звичайним остеомієліт і склерозуючим остеомієліт Гарре є ізольований корковий абсцес великий трубчастої кістки і особливо так званий кортикальний остеомієліт, або кортікаліт (рис. 210). Підставою для їх клініко-рентгенологічного виділення служить їхня незаперечна значне почастішання в останній період часу. В силу локалізації в діафіза великої трубчастої кістки, в товщі компактного речовини, та ще в безпосередній близькості під вельми активної окістям вони неминуче викликають раніше або пізніше різкий остеосклероз та обмежений місцевий гиперостоз. Тому немає сенсу протиставляти деструктивну форму кортікаліта і коркового гнійника склеротичній формі - це тільки послідовні фази одного і того ж процесу.
Диференціювати склерозуючий остеомієліт Гарре рентгенологу доводиться головним чином з остеогенної саркомою, метатіфозним остітов, сифілісом, туберкульозом та хворобою Педжета.
Мал. 210. Так званий кортікаліт, ледь намічається кортикальний абсцес з невеликим секвестромі дуже значним остеосклерозом. 13-річний хлопчик. Оперативне, гістологічне та бактеріологічне підтвердження діагнозу.
Остеогенна саркома веде не до творення, а до руйнування кістки, вона не виходить з діафіза, поширюється не вздовж кістки, а сферически, має не веретеноподібну форму, а кулясту, охоплює кістка не з усіх боків, а підноситься асиметричний. Саркома піднімається над поверхнею кістки відразу, круто, а не переходить поступово в тінь коркового шару, як остеомієліт Гарре. Саркома ніколи не обмежується такими гладкими контурами, і, нарешті, навіть при повільному, порівняно доброякісному зростанні, коли новостворена тканина обизвест
вляется, вона дає не гомогенне, а перпендикулярний до длиннику кістки шарувату будову. Особливо важко відмітна розпізнавання між остеомієліт Гаррі пухлиною Юїнга (кн. 2, стор. 437).
При метатіфозном остіте зазвичай видно вогнище руйнування в кортикальному шарі, гиперостоз асиметричний, а не циркуляр. Те ж саме стосується і сифілісу, гиперостоз не має при сифілісі правильної веретеноподібної форми. Адже і по суті це патологоанатомічним майже однаково процеси, хоча і викликані різними збудниками. Тому і диференціація з кортікалітом одними силами рентгенології, без вирішальних анамнестичних, клінічних та лабораторних даних практично і неможлива.
Діафізарний туберкульоз веде саме до такого ж правильному веретеноподібного потовщення середньої третини діафіза, як і остеомієліт Гарре. При spina ventosa tuberculosa великий трубчастої кістки, однак, завжди добре виражені деструктивні зміни, костномозговой канал розширено, а не звужений, є секвестри. До цього приєднується ще відмінність у клінічних проявах (вік, протягом, свищі і т. Д.).
Однокостная форма хвороби Педжета, що вражає, як і остеомієліт Гарре, переважно большеберцовую і стегнову кістку, спостерігається в зрілому і похилому віці. Ця остеодистрофія захоплює кістку на всьому протязі, викликає циліндричний гиперостоз, веде до викривлення і деформації і дає на рентгенограмах НЕ гомогенний малюнок остеосклероза, а типовий трабекулярной малюнок.
Прогноз при склерозуючому остеомієліті Гарре в сенсі життя хороший, в сенсі здоров'я і працездатності само не дуже сприятливий. Раніше склерозуючий остеомієліт Гарре зовсім погано піддавався лікуванню. В останні роки В. І. Воронцова на великий серії власних спостережень розробила у нас цілком задовільну систему лікування, яка складається з поєднання рентгенотерапії, застосування пеніциліну і в разі потреби - оперативного втручання.