Гормональна еректильна дисфункція
Основна частина тестостерону (близько 97-98%), що надходить в кров, зв'язується зі специфічним транспортними білками - альбуміном і секс-стероїд глобуліном (SHBG, ГСПГ).
До 60% тестостерону зв'язується з секс-стероїд глобуліном (SHBG, ГСПГ) і є неактивною фракцією загального тестостерону.
До 38% тестостерону зв'язується з альбуміном. Цей зв'язок слабка і тестостерон в периферичних тканинах легко вивільняється і робиться активним.
У зрового людини у вільному стані знаходиться приблизно 2% тестостерону. Вважається, що біологічною активністю володіють тільки вільні фракції гормону, здатні проникати в інтерстиціальну і внутрішньоклітинну середу. Біологічно активними вважають вільний тестостерон і тестостерон, пов'язаний з альбуміном.
Секс-стероїд зв'язуючий глобулін (SHBG, ГСПГ).
Біологічні ефекти тестостерону.
Подальший шлях перетворень тестостерону залежить від органу, в який він потрапляє з кровотоком. На частку біологічно активного тестостерону припадає близько 43% загального тестостерону (1-3% становить вільний тестостерон, 40% тестостерон, пов'язаний з альбуміном).
Існує три механізми впливу тестостерону на тканини.
1. У тканинах м'язів, нирок, кісткового мозку діє сам тестостерон.
2. У шкірі, печінці, простаті він піддається хімічній реакції під впливом ферменту 5 a-редуктази, що перетворює його в активний метаболіт - 5 a-дигідротестостерон (ДГТ). Андрогенна активність його вище, ніж самого тестостерону приблизно в 1.5-2 рази. Існує, принаймні, два типи редуктази - в шкірі і печінці переважає I тип 5 a-редуктази, в передміхуровій залозі - II тип.
3. Існує і ще один, не менш важливий шлях метаболізму тестостерону - перетворення його в естрогени (естрадіол) під впливом ферменту ароматази (сам процес називається ароматизацией). Естрогени виконують в організмі чоловіка різні важливі функції, наприклад, підтримують щільність кісткової тканини, впливають на мозок, а так само, як було показано в останній час, естрогени необхідні і для зростання простати.
Таким чином, тестостерон надає як пряму дію на органи мішені, так і опосередкований вплив через активні метаболіти, якими є дигідротестостерон і естрогени.
Тестостерон - основний чоловічий статевий гормон, який грає життєво важливу роль в підтримці багатьох функцій чоловічого організму, оскільки надає біологічну дію практично на всі його тканини. Не випадково саме тестостерон був названий "гормон королів - король гормонів".
Андрогени здійснюють свою дію на тканини і органи-мішені через рецептори, які розташовані на клітинній мембрані. Рецептор андрогенів складається з 910 амінокислот. Нуклеотидная послідовність гена рецептора андрогенів розшифрована; він локалізується на Х-хромосомі.
Андрогени і функціонує андрогенові рецептор (АР) є ключовими у розвитку та підтримці чоловічого фенотипу і сперматогенезу. Мутації гена АР викликають різноманітні дефекти, пов'язані з втратою чутливості до андрогенів. Це проявляється у вигляді різних порушень - від повної фемінізації до фенотипічних чоловіків, які страждають на безпліддя. Резистентність до андрогенів - поширена причина чоловічого псевдогермафродитизму - у осіб з каріотипом 46ХУ.
Ослаблення біологічної активності тестостерону відбувається під впливом 5-бета-редуктази в печінці. Метаболічним перетворенням піддається як вільний, так і зв'язаний з альбуміном тестостерон. Близько половини виділяється тестостерону виводиться з організму з сечею у вигляді андростерона, етіохолоналона і епіандростерона. Разом з метаболітами надниркових андрогенів вони утворюють групу 17-кетостероїдів (17-КС) в сечі. Оскільки внесок метаболітів тестостерону в групу 17-КС незначний, то для оцінки продукції тестостерону визначення 17-КС сечі не знайшло застосування. Решта метаболіти андрогенів виводяться через печінку.
Клініко-лабораторні синдроми андрогенної недостатності:
Скорочення: ЛГ - лютеїнізуючий гормон, ФСГ - фолікулостимулюючий гормон
Клінічні ознаки андрогенної недостатності.
Симптоматика гипогонадизма, як первинного, так і вторинного, в першу чергу визначається недостатністю основного чоловічого статевого гормону - тестостерону і включає в себе наступні загальні симптоми андрогенодефицита:
Розлади сексуальної функції:
1. Зниження лібідо.
2. Розлади ерекції.
3. Розлади оргазму.
4. Розлади еякуляції.
5. Зниження фертильності еякуляту.
Вегето-судинні розлади:
1. Раптова гіперемія обличчя, шиї, верхньої частини тулуба.
2. Почуття спека ( "припливи").
3. Коливання рівня артеріального тиску.
4. Кардіалгії.
5. Запаморочення.
6. Почуття нестачі повітря.
Психоемоційні розлади:
1. Підвищена дратівливість.
2. Швидка втомлюваність.
3. Ослаблення пам'яті і уваги.
4. Безсоння.
5. Депресивні стани.
6. Зниження загального самопочуття і працездатності.
Соматичні розлади:
1. Зменшення кількості м'язової маси і сили.
2. Збільшення кількості жирової тканини.
3. Зниження щільності кісткової тканини.
4. Гинекомастия.
5. Поява або наростання вираженості вісцерального ожиріння.
6. Зменшення кількості волосся на обличчі і тілі.
7. Стоншування і атрофія шкіри.
Патогенез еректильної дисфункції при андрогенної недостатності.
В останні роки розкриваються механізми дії андрогенів на ерекцію.
Дані біохімічних досліджень показують, що синтаза оксиду азоту (фермент, відповідальний за синтез оксиду азоту) є андрогенозалежні ферментом. У тварин з гіпогонадизмом знижено освіту синтази оксиду азоту в кавернозних тілах, а терапія тестостероном призводить до відновлення її продукції. Додатковим вказівкою на андрогенозалежні синтази оксиду азоту є виявлення рецепторів до андрогенів в нервових клітинах тазових парасимпатичних гангліїв, в яких відбувається синтез окису азоту і вазоактивного пептиду, а також стимуляція синтезу окису азоту в гангліях під впливом чоловічого статевого гормону.
Таким чином, при наявності андрогенної недостатності часто лікування інгібіторами фосфодіестерази 5 типу (Віагра, Левітра, Сіаліс) буває неефективним, саме через брак освіти окису азоту в нервових закінченнях. При нормалізації рівня тестостерону, дана група препаратів починає надавати свою лікувальну дію.
У ряді робіт було показано, що зниження концентрації тестостерону веде до підвищеного відкладенню жирових клітин в кавернозних тілах, викликає дистрофію гладком'язових клітин, що призводить до зниження еластичності печеристих тканини з формуванням веноокклюзивной недостатності ерекції. Доведено, що навіть відносно короткочасні періоди зниження тестостерону нижче порогового рівня (плазмовий 10-12 нмоль / л, вільний 200-250 пмоль / л) здатні негативним чином позначитися на стані кавернозної тканини, приводячи до її склерозу. Було показано, що замісна гормональна терапія відновлює структуру печеристих тканини і її еластичність, що призводить до усунення веноокклюзивной дисфункції.
Отримано докази дії тестостерону на активність бульбокавернозного м'язів, які беруть активну участь у формуванні якісної ерекції, особливо перед емісією сперми.
Калиниченко С.Ю. узагальнює всі дані про вплив андрогенної недостатності на еректильну функцію:
• Зменшення розслаблення гладких клітин кавернозної тканини.
• Зниження вироблення окису азоту.
• Збільшення апоптозу гладком'язових клітин.
• Збільшення кількості жирових клітин.
• Зменшення статевого потягу, а значить і центральної стимуляції ерекції.
Принципи лікування еректильної дисфункції з підтвердженою недостатністю чоловічого статевого гормону.
Як уже зазначалося, андрогенна недостатність рідко є самостійною причиною еректильної дисфункції. Як правило, вона входить в структуру цієї патології як один з її компонентів. Крім того, під впливом андрогенної недостатності формуються синдроми, які в подальшому при її усунення, не зникають, а протікають самостійно (вегетативні порушення, невроз очікування невдачі і т.д).
Тому лікування еректильної дисфункції з підтвердженою андрогенної недостатністю, має включати кілька пунктів:
1. Усунення етіотропного фактора оборотної гіпоандрогенія і гіпоандрогенеміі (лікування супутньої ендокринної патології - гіперпролактинемії, гіпотиреозу, гіпертиреоз; ниркової і печінкової недостатності; відмова від медикаментів, які пригнічують андрогенную функцію, алкоголю, наркотиків і т.д)
2. Усунення андрогенної недостатності.
3. Усунення порушень, обумовлених андрогенної недостатністю:
• вегето-судинні розлади
• невротичні розлади
• порушення кровообігу в статевому члені, пов'язані з супутньою андрогенної недостатністю і дізрітмія статевого життя.
Андрогени.
Основною метою замісної терапії тестостероном є:
• зниження симптомів вікового андрогенодефицита шляхом підвищення лібідо, загальної сексуальної задоволеності, зменшення вираженості або зникнення вегетосудинні і психічних розладів;
• при тривалому лікуванні (більше 1 року) - підвищення щільності кісткової маси, зменшення вираженості вісцерального ожиріння, наростання м'язової маси;
• нормалізації лабораторних параметрів: підвищення рівня гемоглобіну або кількості еритроцитів, зниження рівня ЛПДНЩ і ЛПНЩ при незмінному рівні ЛПВЩ.
Протипоказання для проведення замісної гормональної терапії тестостероном.
Абсолютні протипоказання:
• рак передміхурової залози
• рак молочної залози
Відносні протипоказання:
• нічне апное
• полицитемия
• гінекомастія
• затримка рідини і набряки
• порушення сперматогенезу
Протипоказання для проведення замісної гормональної терапії хорионическим гонадотропином.
Абсолютні протипоказання:
• рак передміхурової залози
• рак молочної залози
Відносні протипоказання:
• гіперчутливість до препарату
• пухлини гіпофіза
• тяжка серцева недостатність
• ниркова недостатність
• бронхіальна астма
• епілепсія
• негативні результати проби з ХГ (відсутність підвищення тестостерону більш ніж на 50% на введення ХГ) є протипоказанням для подальшого його використання в зв'язку з неефективністю
Допоміжні препарати.
1. Антиоксиданти.
Антиоксиданти активно впливають на метаболізм ендогенного тестостерону, сприяючи підтримці синтезу і його біологічних ефектів на нормальному рівні, що усуває стрессорную гіпоандрогенія або гіпроандрогенемію і попереджає розвиток вторинного гіпогонадизму. До таких антиоксидантів відноситься вітаміни А. Е, С і ряд мікроелементів (зокрема селен і цинк). Важливою перевагою цих речовин є те, що вони мають природне походження, входять до складу багатьох продуктів харчування, що дозволяє контролювати їх надходження в організм за допомогою дієтотерапії. Завдяки цьому можлива тривала профілактика розладів метаболізму тестостерону.
Найбільш важливим з цих антиоксидантів є вітамін Е - токоферолу ацетат. На сьогоднішній день існують спеціально створені біологічні препарати, які є унікальним джерелом природного вітаміну Е. Серед них необхідно виділити препарат ВІАРДО, до складу якого входить 100% масло зародкової пшениці. За змістом токоферолов масло зародків пшениці рекордсмен, причому переважає найбільш активна їх форма - альфа-токоферол.
Механізм впливу токоферолу на метаболізм тестостерону ще до кінця неясний, але клінічно відзначається значне зменшення проявів андрогенної недостатності і лабораторно фіксується значний приріст значень тестостерону після лікування. Передбачається як центральну дію препарату (зменшення секреції пролактину підсилює стимулюючу дію ЛГ на клітини Лейдіга, секретується тестостерон), так і периферичну дію (зниження кількості жирової тканини веде до зменшення ароматизації тестостерону в естрадіол, а зниження SHBG чинить додатковий позитивний вплив, збільшуючи фракцію вільного тестостерону ).
Зниженню ароматизації тестостерону в естрогени, а значить і зниження концентрації SHBG при ожирінні також сприяють цинк в дозі 50-100 мг на добу і аскорбінова кислота в дозі 1000 мг, що надають інгібуючий вплив на ароматазу.
2. Селективні модулятори андрогенних рецепторів (SARM).
Активно вивчається нова група препаратів з андрогенні властивості - селективні модулятори андрогенних рецепторів (SARM). Суть дії цих препаратів в тому, що вони, впливаючи на рецептори стероїдів, проявляють тільки певний спектр їхньої активності, не надаючи ряду небажаних ефектів. Багато подібних модулятори естрогенних рецепторів успішно використовуються в клінічній практиці, такі як тамоксифен.