1. Кропив'янка і ангіоневротичний набряк. мультиформна еритема
2. Алергічні реакції на лікарські препарати
Гіперсенсітівность - це надмірно виражена імунологічна реакція організму з утворенням специфічних антитіл або сенсибілізованих лімфоцитів у відповідь на повторне вплив антигену. Антигенами зазвичай є лікарські препарати або білки, які діють як гаптени. Гіперсенсітівность клінічно проявляється такими симптомами, як анафілаксія, кропив'янка, ангіоневротичний набряк, макулопапульозний висип, бронхіальна астма і артралгія. Розрізняють чотири типи гіперсенситивності: тип I - гіперсенсітівность негайного типу; тип II - цитотоксическая гіперсенсітівность; тип III - гіперсенсітівность, опосередкована імунними комплексами; тип IV - клітинно-опосередкована гіперсенсітівность.
При гіперсенситивності I типу (негайної) вже перша зустріч з антигеном викликає активізацію Т-хелперних лімфоцитів. Т-хелперних лімфоцити в свою чергу стимулюють продукцію специфічних В-лімфоцитів, які, перетворюючись на плазматичні клітини, продукують специфічні IgE-антитіла. IgE зв'язується з клітинними мембранами тучних клітин і базофілів. При повторній зустрічі антиген в свою чергу зв'язується з IgE на клітинної поверхні, в результаті чого вивільняються медіатори запалення: гістамін, серотонін, брадикінін і повільно реагує субстанція анафілаксії (МРСА), а також еозинофільної хемотаксичний фактор анафілаксії (ЕХФА). Агентами, здатними викликати гіперсенсітівность I типу, є лікарські препарати, такі як пеніцилін і різні побутові алергени, наприклад домашній пил, пилок крестовника і котяча лупа або шерсть. При цитотоксической гіперсенситивності (II тип) пошкодження клітин за допомогою їх фагоцитозу або лізису відбувається при активізації комплементу або при безпосередньому впливі лімфоїдних клітин. Вирішальним антигеном може бути внутрішній або асимільований клітинний компонент або ж субстанція, перехресно реагує з клітинним компонентом. Цей механізм алергічної реакції рідко зустрічається при лікарській гіперсенситивності. Прикладом може служити спровокована ліками Кумбс-позитивна гемолітична анемія.
Иммунокомплексная гіперсенсітівность (III тип) виникає в результаті активізації комплементу комплексом антиген-антитіло з вивільненням активаторів запалення. Клінічним прикладом подібної реакції є феномен Артюса, при якому Внутрідермальний введення антигену попередньо сенсибілізованій господареві викликає через 3-8 години набряк і еритема в місці введення. Така реакція може мати місце при введенні правцевого анатоксину особам, раніше неодноразово отримували його.
Клітинно-опосередкована гіперсенсітівность (IV тип) є результатом міграції антігенспеціфічних Т-лімфоцитів в місце антигенного присутності. Прикладом такої реакції служить туберкулінова шкірна проба.
Фактори, що впливають на розвиток реакції гіперсенситивності, включають наступне: здатність антигену перехресно зв'язуватися з IgE; природну здатність продукувати антитіла, що зв'язують IgG або IgM у відповідь на введення антигену; вплив ряду агентів; шлях введення антигену (внутрішньовенне введення препаратів набагато частіше викликає імунологічні реакції). Особливості макроорганізму ігенетіческіе фактори визначають наявність атопії. Багато хворих, схильні до важких і навіть смертельним анафілактичних реакцій, основою їх мають, безсумнівно, Атопія. Атопія асоціюється з підвищеним ризиком серйозних алергічних реакцій, що виникають у відповідь на освіту IgE-антитіл. У хворих, раніше вже мали анафілактичні або уртикарний реакції, ймовірність їх виникнення при повторному введенні антигену вище. Гіперсенсітівность можуть викликати також хімічні сполуки і продукти метаболізму алергенів. Так, антигеном може бути лікарський метаболіт; або два різних препарати можуть мати структурний або хімічне схожість з гаптенами (як це спостерігається при пеніцилін-цефалоспоринових або сульфонамід-сульфонілсечовинних реакціях). З цієї причини особи з підвищеною чутливістю до сульфонамідів можуть мати перехресні алергічні реакції на тіазиди, фуросемід, сульфонілсечовини гіпоглікемії, інгібітори вугільної ангідрази і місцеві анестетики типу прокаїну.
1. КРОПИВ'ЯНКА І набряком. мультиформна еритема
Кропив'янка - це швидко зникаючі, чітко окреслені і виступають над поверхнею шкіри еритематозні і зудять бляшки, які можуть виникнути на будь-якій ділянці тіла. Окремі ураження розвиваються протягом декількох хвилин або декількох годин і можуть залишатися на шкірі протягом доби, а в окремих випадках і більше двох діб. Кропив'янка, яка існує більше 6 тижнів, називається хронічною. Гостра кропив'янка частіше розвивається в дитячому та юнацькому віці і часто буває опосередкованої IgE. Хронічна кропив'янка частіше зустрічається у дорослих і нерідко має неаллергический характер. Ангіоневротичний набряк - це не настільки чітко окреслена припухлість, зазвичай зачіпає периорбітальні і періоральний тканини, мова, кисті, стопи, мошонку, а в окремих випадках - гортань і шлунково-кишковий тракт. Сверблячка в області набряку зазвичай відсутня, але можуть відзначатися оніміння, печіння або болючість. Хоча кропив'янка і ангіоневротичний набряк зазвичай вважають проявами алергії, наявність гіперсенситивності не завжди може бути доведено.
Кропив'янка і ангіоневротичний набряк обумовлені місцевим підвищенням судинної проникності внаслідок активізації огрядних клітин або комплементу. Причинним фактором спадкового ангіоневротичного набряку (НАО) є вивільнення кініноподібним субстанцій при активізації комплементу. При кропивниці до патологічного процесу залучаються верхні шари дерми, а при ангіоневротичний набряк - глибокі шари дерми і підшкірні тканини. Гістологічне дослідження, як правило, виявляє вазодилатацію і інтерстиціальний набряк з досить незначним скупченням запальних клітин.
Багатоформова еритема представляє важчий варіант уртикарной реакції. Типові вогнища ураження підняті над поверхнею шкіри і многоформной з западением в центрі (мішеневідность або "зрачковой" поразка). Поразка іноді набуває бульозний характер і може супроводжуватися лихоманкою, загальним нездужанням і суглобах. Препарати, часто відповідальні за виникнення многоформной еритеми, включають пеніцилін, сульфонаміди, барбітурати, саліцилати, антиконвульсанти, фенотіазини і фенілбутазон.
Найбільш часто розпізнаваним причинним фактором кропив'янки і ангіоневротичногонабряку є реакції на лікарські препарати. Медикаментозна кропив'янка зумовлена вивільненням IgE-залежного медіатора, комплексу IgG-антитіла - препарат і фіксацією комплементу, а також прямим вивільненням гістаміну або пригніченням простагландинів. Найбільш часто провокують агентами є пеніцилін, сульфопрепаратами, проносні, діуретики і ацетилсаліцилова кислота або подібні з нею препарати. Кодеїн і морфін можуть викликати кропивницю в результаті безпосереднього вивільнення гістаміну. Ацетилсаліцилова кислота та нестероїдні протизапальні препарати можуть підвищити чутливість шкіри до гістаміну; крім того, вони ацетилируют і інактивують простагландини. У 20% хворих з хронічною кропив'янкою ацетилсаліцилова кислота та нестероїдні протизапальні засоби можуть викликати загострення симптомів захворювання. У хворих на астму прийом цих препаратів підвищує ризик виникнення астматичного нападу; при супутньому риносинусит або поліпах частота загострень зростає до 30-40%.
Викликану іммунокомплекси кропив'янку може зумовити інфекція, наприклад інфекційний мононуклеоз, вірусні гепатит В, хвороба Коксакі і деякі паразитарні інфекції. Фізичні причинні фактори кропив'янки включають переохолодження, фізичне навантаження, рясне потіння і сонячне опромінення. У хворих з кропив'янкою, викликаної фізичним навантаженням, переохолодженням або перегріванням, ураження можна іноді репродукувати інтрадермально введенням метахоліну; кропив'янка, викликана сонячним опроміненням, може бути IgE-опосередкованої або обумовленої порфирией.
НАО є захворюванням з аутосомно-домінантним успадкуванням; воно обумовлено дефіцитом інгібітора естерази Cl (ClINH), який призводить до порушення активації каскадної реакції освіти комплементу. Уражаються особа, гортань, кінцівки і шлунково-кишковий тракт. Кропив'янка при цьому відсутня. Для лікування НАО застосовуються адреналін, епсилон-амінокапронова кислота, стероїди і свіжозаморожена плазма, проте їх ефективність недостатньо очевидна. Ефективність антигістамінних в таких випадках невелика. Як профілактичної терапії іноді використовуються андрогени зважаючи на їх здатності стимулювати печінкову продукцію Cl-естеразной інгібітору.
Кропивниця може спостерігатися при злоякісних новоутвореннях, особливо при лімфопроліферативних захворюваннях, а також при раку прямої кишки, товстого кишечника або легенів. Крім того, кропив'янка асоціюється з гіпертиреозом, вагітністю та застосуванням пероральних контрацептивів.
Діагностика і лікування
Для встановлення причини кропив'янки або НАО необхідний ретельно зібраний анамнез, що дозволяє виявити вплив можливих алергенів. Слід розпитати хворого щодо споживання таких продуктів, як горіхи, полуниця, яйця і деякі харчові консерванти, а також про використання медикаментів, в тому числі не призначалися лікарем, про можливі контакти з тваринами і про наявність інфекції. Огляд хворого повинен бути спрямований на виключення злоякісного новоутворення, гіпертиреозу і вагітності. Лабораторні дослідження не мають істотного значення, за винятком випадків діагностики НАО. Лікування включає наступне: I) усунення передбачуваного причинного фактора; 2) застосування альфа-агоністів (адреналін); 3) використання Н-рецепторних антагоністів, таких як гидроксизин, ципрогептадин і дифенгидрамин; 4) призначення кортикостероїдів в важких або повторних випадках захворювання. Ефективність Н2-блокаторів не доведена; за деякими даними, вони успішно застосовуються в поєднанні з Н-блокаторами. Слід утримуватися від призначення ацетилсаліцилової кислоти і НПЗП хворим з кропив'янкою або набряком.
У хворих з важкими і фатальними анафілактичні реакції дуже часто виявляються ознаки атопії. Атопія, мабуть, пов'язана з істотно підвищеним ризиком розвитку серйозних алергічних реакцій у зв'язку з виникненням імунологічної відповіді, опосередкованого IgE. Хворі, які мали в минулому тривалі анафілактичні або уртикарний реакції, схильні до їх рецидивів при повторних контактах з даними агентом.
2. АЛЕРГІЧНІ РЕАКЦІІНА Лікарські препарати
Шкірні прояви алергічних реакцій на лікарські препарати численні і включають анафілаксію, кропив'янку, ангіоневротичний набряк, багатоформна еритема, вузлувату еритему, макуло висип, свербіж шкіри, контактний дерматит, фотодерматит, пурпура, локальні висипання, ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса - Джонсона і токсичний епідермальний некроліз . Системні алергічні реакції включають сироваткову хворобу, інтерстиціальнийнефрит і гломерулонефрит, васкуліт, артрит і артралгії.
Препарати, що асоціюються з високою частотою (більше 2%) алергічних реакцій, включають кліндаміцин, гентаміцин, ізоніазид, сульфонаміди та триметоприм з сульфаметоксазолом; остання комбінація викликає алергічні реакції втричі частіше, ніж будь-який з названих препаратів окремо.
Як уже зазначалося, реакції на препарати часто є причиною кропив'янки і ангіоневротичногонабряку. Сироваткова хвороба, зумовлена наявністю комплексу IgG-антитіло - препарат і фіксацією комплементу, характеризується лихоманкою, лімфаденопатією, кропив'янку, артралгією і артритом, а також (приблизно у 20% хворих) гломерулонефрит. Справжньому Провокують агентами є пеніцилін, сульфопрепаратами, барбітурати, протисудомні препарати і фенотіазини. Гострий інтерстиціальний нефрит асоціюється із застосуванням багатьох ліків, але частіше за все з мети-циллином, пеніциліном, цефалотином, нестероїдними протизапальними препаратами та й та метил і-ном. Інтерстиціальнийнефрит проявляється протеїнурією, гематурією, лейкоцитурією, лихоманкою, еозинофілією і еозінофілуріей, шкірними висипаннями, олігурією і азотемією. При відміні препарату прояви захворювання, як правило, зникають. Багато препаратів гепатотоксичність, але класифікація патології досить важка. Гепатотоксичні ефекти препаратів можуть бути холестатическими або гепатоцелюлярної. Безліч різних препаратів здатне викликати гіперсенситивний васкуліт, що характеризується пальпаторно визначається пурпурою, а також артеріолярное і венулярних васкуліт, який стосується ЦНС, шлунково-кишковий тракт, легені та нирки. Найбільш часто причинним фактором є сульфонаміди, пеніциліни, ді-фенілгідантоін і препарати йоду.
Алергічна лікарська лихоманка зазвичай супроводжується іншими системними проявами гіперсенситивності, але іноді вона є єдиним клінічною ознакою захворювання. Лихоманка, що асоціюється з введенням препаратів, може бути обумовлена низкою факторів (крім алергії), що включають вивільнення бактеріальних пірогенів, бактеріальне забруднення препарату, запалення або інфекцію в місці ін'єкції або інфузії, терморегуляторні ефекти і ідіосинкразію. Реакція Герксгеймера - Яриша є гарячковим відповіддю на вивільнення проти паразитарних або протибактерійних антигенів при загибелі цих мікроорганізмів внаслідок застосування відповідної терапії. Там, де лихоманка обумовлена алергією, імунні комплекси, як вважають, викликають вивільнення ендогенних пірогенів.
Досить банальної алергічною реакцією на лікарські препарати є макулопапульозний висип, іноді важко відрізнити від вірусної екзантеми, особливо якщо підозрювані (щодо алергії) препарати використовуються для лікування цієї інфекції. При цьому свербіж шкіри може бути відсутнім, а висип буває еритематозній, макулярної, папульозний або короподібного. Такі висипання можуть бути викликані практично будь-яким препаратом, хоча особливо часто це пов'язують із застосуванням ампіциліну. Лікарські препарати, що індукують кропив'янку та ангіоневротичний набряк, здатні викликати і макулопапулезной висипання. При появі таких висипань застосування викликав їх препарату повинно бути припинено. Продовження його введення призведе до розвитку еритродермії або ексфоліативного дерматиту.
Контактний дерматит є імунологічної реакцією IV типу, що спостерігається при місцевому застосуванні антигістамінних, мазей з антибіотиками, місцевих анестетиків, а також косметичних кремів і лосьйонів, що містять ефіри парабановой кислоти. Реакція характеризується почервонінням шкіри, свербінням і макулопапулезной висипаннями. Згодом можлива поява набряку і везикул. Можуть спостерігатися і генералізовані висипання на шкірі при системному введенні препарату особам, раніше сенсибілізованих місцевим застосуванням даного агента. Місцеві препарати, що викликають алергічний дерматит, включають сульфонаміди, парааміно-бензойну кислоту, галогенізовані саліціланіліди і гексахлорофен. Імунний механізм захворювання не встановлено. Продовження введення препарату може призвести до ексфоліативний дерматит. Для лікування використовуються холодні примочки, рідина Бурова, розведена в фізіологічному розчині або у водопровідній воді, і антигістамінні. При важких алергічних реакціях дорослим можна призначити преднізолон (40-60 мг / день) з швидким зменшенням дози в наступні 7-10 днів.
Фіксована висипання - це поразка, що виникає в тому ж місці щоразу після застосування того чи іншого препарату. Як правило, це набряклий, яскраво-червоний, округлий ділянку діаметром від 5 до 7,5 см. Причиною поразки часто бувають фенолфталеїн, сульфонаміди, барбітурати, антибіотики тетрациклінової групи, ацетилсаліцилова кислота іфенілбутазон. Глибинний патогенетичний механізм невідомий.
При фотоаллергіческіх реакціях спостерігається уповільнене поява гіперсенситивності при взаємодії лікарського препарату з сонячним світлом, в результаті чого утворюються гаптени. Це найчастіше відзначається при системному застосуванні гризеофульвіну, фенотіазинів і сульфонамідів. Фототоксичні реакції за своєю природою не є імунологічними і виникають при першому ж дії препарату. Причинними агентами є препарати кам'яновугільної смоли, тетрациклін, хлорпромазин і сульфопрепаратами.
Найкращим лікуванням алергічних реакцій такого типу є їх попередження. У кожного хворого, що поступає в ОНП, відразу ж слід з'ясувати наявність анамнестичних даних про лікарської алергії; перед призначенням або введенням того чи іншого препарату слід отримати підтвердження наявності алергії у хворого. У тяжкохворих або травмованих пацієнтів інформацію щодо алергії отримують в ході початкового обстеження або подальшого спостереження.