Гострий етмоїдит - гостре запалення гратчастої пазухи по типу остеопериостита, супроводжується симптомами ураження окістя орбітальної і медіальної стінок пазухи.
Етіологія і патогенез. У новонароджених і грудних дітей зазвичай виникає ізольовано, переважно гематогенним шляхом вдруге на тлі сепсису (внутрішньоутробного, пупкового, шкірного) як метастатичний гнійний вогнище і протікає найбільш важко.
У дітей більш старшого віку після формування верхньощелепної і лобної пазух гострий етмоїдит поєднується з їх поразкою і визначається як гаймороетмоідіт або фронтоетмоідіт.
Привертає моментом є вузькість середнього носового ходу і вивідних отворів. При легко виникає набряк слизової оболонки швидко ускладнюється і припиняється відтік виділень з пазухи.
клінічна характеристика
Клінічний перебіг захворювання у дітей раннього віку має значні відмінності.
Гострий етмоїдит у новонародженого. Швидко протікає важке захворювання, що приводить протягом декількох годин до тяжких ускладнень: остеомієліту верхньої щелепи, сепсису. У новонароджених і дітей грудного віку уражаються одночасно всі клітини гратчастого лабіринту і верхньощелепні пазухи. У цій віковій групі оториноларинголог практично не зустрічається з катаральної формою гострого синуситу, так як протягом декількох годин процес переходить в гнійний.
При первинному гострому етмоїдиті зміни загального стану найбільш виражені. Захворювання починається з різкого підвищення температури до 39-40 ° С, занепокоєння, відрижки, блювоти, парентеральной диспепсії, швидкого наростання явищ токсикозу, ексикозу та нейротоксикозу.
У перші години захворювання носове дихання вільне, виділень з носа немає. Надалі майже одночасно з утрудненням носового дихання і виділеннями з носа розвивається запальний процес в окологлазничной клітковині, а також у верхній щелепі.
Досить швидко, протягом 1-х діб, з'являються і прогресують очноямкову симптоми: припухлість і набряк м'яких тканин верхневнутреннего кута очниці, верхнього, потім нижньої повіки, що пов'язано з виникненням периостита латеральної стінки гратчастоголабіринту. Око закритий або напівзакрите, виникає сльозотеча. Надалі з'являються почервоніння і хемоз кон'юнктиви у внутрішнього кута ока. Протягом 1 добу очне яблуко зміщується донизу або назовні, його рухливість обмежується. Висхідний відросток верхньої щелепи, кістки носа болючі при пальпації, біль особливо виражена у внутрішнього кута ока, до якого дитина не дозволяє доторкнутися (періостит).
При передній риноскопії визначаються помірна гіперемія, набряк слизової оболонки, що утруднює огляд більш глибоких відділів носа без попередньої анемізації судинозвужувальними розчинами, виділення в середньому носовому ході частіше відсутня.
Загальні і місцеві прояви найбільш виражені на 2-6-у добу захворювання. При передній риноскопії відзначаються різкі запальні зміни на стороні поразки, пролабирование латеральної стінки порожнини ню до зіткнення з перегородкою носа, різке звуження загального носової ходу, гнійні виділення в середньому або загальному носовому ході з свищів латеральної стінки і дна порожнини носа. За задній стінці глотки стікають слизисто-гнійні виділення з носоглотки.
Погіршення стану свідчить про генералізації запального процесу з розвитком множинних септікопіеміческіх вогнищ: остеомієліту верхньої щелепи, орбітальних, внутрішньочерепних ускладнень, ураження бронхолегеневої системи.
На 3-5-й день при прориві гною під окістя виникають субперіостальний абсцес і свищі дна порожнини носа, альвеолярного і лобного відростків верхньої щелепи, твердого неба, абсцес і флегмона орбіти.
При відсутності адекватної терапії на 6-9-й день захворювання розвиваються сепсис, важкі орбітальні і внутрішньочерепні ускладнення.
Вторинний етмоїдит протікає значно важче і прогресує швидше, ніж первинний. Ускладнення виникають вже на 2-3-й день захворювання.
Стан хворих, як правило, дуже важке, виражені явища септичного процесу при множинних метастатичних гнійних вогнищах (омфаліт, піодермія, гострий гнійний етмоїдит, остеомієліт верхньої щелепи, пневмонія, стафілококова деструкція легень, пієлонефрит), токсикоз і ексікоз, парентеральная диспепсія.
Виявляється яскрава орбітальна симптоматика: напружена щільна і болюча інфільтрація століття, гіперемія і синюшного відтінку їх шкіри, щільно зімкнуті очнащілину, хемоз кон'юнктиви, різкий екзофтальм і нерухомість очного яблука, різке пролабирование латеральної стінки порожнини носа зі звуженням загального носового ходу і порушенням носового дихання. Внаслідок остеомиелитического процесу гратчастоголабіринту і латеральної стінки порожнини носа виявляються гнійні виділення в носових ходах. У дітей грудного віку гнійна форма захворювання протікає менш важко, ніж у новонароджених, і виникає рідше.
Гострий гнійний етмоїдит у 1-3-річних дітей не менше важкий за клінічним перебігом, але розвивається значно повільніше і рідше призводить до ускладнень.
На тлі загальних симптомів (лихоманка, помірно виражені явища токсикозу) місцево виявляються набряк внутрішнього кута і вік очі на стороні поразки, очна щілина зазвичай закрита, набряк і гіперемія слизової оболонки порожнини носа, слизисто-гнійне виділення в середньому носовому ході.
Ускладнення (найчастіше флегмона і абсцес очниці) виникають без лікування на 5-7-й день захворювання.
При катаральному гострому етмоїдиті спостерігається наступна картина. Загальна симптоматика (субфебрильна температура, нездужання) виражена не різко. При риноскопії визначається набряк слизової оболонки; виділення, як правило, відсутня і з'являється тільки після змащування слизової оболонки в області середнього носового ходу судинозвужувальними препаратами. Є помірний набряк в області внутрішнього кута ока і повік, невелике звуження очної щілини.
У дітей старшої вікової групи переважає первинний етмоїдит, що виникає на тлі гострих респіраторно-вірусних захворювань. У них можливо також ізольоване ураження задньої групи осередків гратчастої кістки з розвитком так званого заднього етмоїдити, але частіше процес буває генералізованим з ураженням всіх груп осередків гратчастого лабіринту.
Захворювання також починається з підвищення температури тіла, головного болю, різко вираженого нежиті (одно- або двостороннього). Діти скаржаться на біль в області кореня носа або внутрішнього кута ока, обумовлену невралгією першої та другої гілок трійчастого нерва. Припухання верхньої повіки і зміщення очі у них спостерігаються не настільки часто, але характерно зниження або повна втрата нюху на ураженій стороні.
На початку захворювання відзначаються ознаки катаральної форми етмоїдити: помірні запальні прояви в порожнині носа, виділення в середніх носових ходах зазвичай відсутні, виявляється помірне звуження очної щілини в результаті «м'якого» набряку століття, що поширюється від перенісся, внутрішнього кута очниці; очне яблуко не змінено, його рухливість не обмежена.
При несвоєчасній діагностиці та відсутності адекватного лікування на 2-3-й день захворювання починають наростати очноямкові симптоми, стан хворих погіршується. Набряк століття стає щільним, посилюється гіперемія шкіри, очна щілина звужується або повністю змикається (рис. 3.15, див. Кольорову вклейку). З'являється екзофтальм з обмеженням рухливості очного яблука і його зміщенням назовні. Поява екзофтальму пов'язано з ураженням задніх клітин лабіринту і набряком, які переходять на ретробульбарную клітковину,
При риноскопії виявляються виражене в різному ступені пролабирование латеральної стінки порожнини носа (прояв періоститу внутрішньої стінки гратчастої пазухи), гіперемія і різкий набряк слизової оболонки середньої носової раковини. Гній в середньому носовому ході вказує на передній етмоїдит, а в верхньому носовому ході або в нюхової щілини - на запалення задніх клітин (див. Рис. 3.15).
У процесі накопичення гною в пазусі він може прорватися в глазничную клітковину з утворенням у внутрішнього кута ока субпериостального абсцесу з подальшим формуванням гнійного свища внаслідок некрозу гратчастої кістки (рис. 3.16, див. Кольорову вклейку). Свищ може закритися, але при кожному загостренні або рецидив процесу відкривається знову. Іноді настає секвестрация частин гратчастоголабіринту, яка вимагає зовнішнього підходу при операції.
діагностика
Діагностика синуситу у дітей грудного та раннього віку нерідко утруднена через анатомічних особливостей і убозтва об'єктивної і суб'єктивної симптоматики, яка затушована порушенням загального стану дитини.
Слід враховувати, що етмоїдит рідко буває ізольованим, він переважно комбінується з гострим гайморитом, а після 7-9 років - з гострим фронтитом.
В діагностиці істотні дані рентгенографії. Слід мати на увазі сезонність захворювання, так як в основному гострий етмоїдит спостерігається в осінньо-зимовий період і розцінюється як гостре респіраторне захворювання, а внутріорбітальной ускладнення - як прояв аденовірусної інфекції, алергічний набряк повік, кон'юнктивіт, ячмінь, дакріоцистит, абсцес повік або укуси комах .
Дітей лікують не в зв'язку з основним захворюванням, госпіталізують в спеціалізовані відділення пізно з уже розвиненими ускладненнями: реактивним набряком повік, периоститом і деструкцією стінок очниці, абсцесами і свищами століття, флегмоною очниці, внутрішньочерепними ускладненнями.
Диференціальна діагностика. Гострий етмоїдит необхідно диференціювати з остеомієлітом верхньої щелепи, ураженням зубів, дакріоциститу, нагноєнням вродженої кісти спинки носа, бешихове запалення.
Ускладнення. Задні етмоїдити можуть викликати ретробульбарні ускладнення.
Остеомієліт верхньої щелепи. У новонароджених і грудних дітей порівняно часто розвиваються сепсис і остеомієліт верхньої щелепи: особлива форма ускладнення етмоїдити, важке захворювання з дуже серйозним прогнозом у новонароджених і грудних дітей.
Етіологія і патогенез
Шляхи поширення інфекції гематогенний, лим-Фоген або контактний (риногенний або з порожнини рота).
Накладення щипців під час пологів і інфіковані статеві органи матері, а також інфікований сосок матері при маститі, забруднене ріжок або іграшка можуть привести до захворювання. Спочатку розвивається гінгівіт, потім уражаються зачаток зуба і кістка.
Риногенних інфікування відбувається через осередки гратчастої кістки або внаслідок запалення слизової оболонки верхньощелепних пазух при гострому риніті з подальшим поширенням інфекції по залозам через окістя.
Швидкому розвитку процесу сприяють особливості будови альвеолярного відростка у дітей даної вікової групи: грубоволокнисті будова спонгиозной кістки верхньої щелепи до прорізування молочних зубів, велика ширина гаверсових каналів, тонкі і ніжні трабекул з розташованими між ними значними ділянками кісткового мозку, виражена васкуляризація (аналогічна такий у епіфізах трубчастих кісток в період їх зростання), рясна мережа лімфатичних судин, тріщини, садна і подряпини слизової оболонки на яснах, утворюють іеся від постійного тертя або при обробці порожнини рота.
Мають також значення неспроможність опірності організму новонароджених і грудних дітей гнійної інфекції і схильність до генералізації будь-якого запального процесу.
У новонароджених і грудних дітей остеомієліт верхньої щелепи частіше виникає вдруге на тлі сепсису як метастатичний гнійний осередок, рідше -первинна на тлі гострих респіраторно-вірусних захворювань, стаючи надалі джерелом сепсису і внутріорбітальной ускладнень.
У віці 1-3 років остеомієліт верхньої щелепи виникає значно рідше, так як в цей період відбуваються перебудова кісткової тканини верхньої щелепи зі зменшенням губчастої кістки і кількості кровоносних судин, гаверсових каналів, інтенсивний розвиток і збільшення пазухи.
Клінічна характеристика. Клінічний перебіг синуситів, ускладнених остеомієлітом верхньої щелепи, дуже важке, особливо у новонароджених, так як інфекція має тенденцію до поширення з верхньої щелепи в кров'яне русло з виникненням сепсису, септикопиемии.
Захворювання починається гостро, з підвищення температури тіла до 39-40 ° С. Дитина стає примхливим, відмовляється від їжі, безперервно кричить. У зв'язку зі зміною всіх доступних огляду стінок верхньої щелепи визначаються припухання і запальний набряк в області шек, нижнього краю очниці, порожнини носа і твердого неба.
Уже протягом 1-х діб різко наростає набряк, очна щілина повністю закривається і активний рух століття стає неможливим. Носогубних складка згладжується, кут рота опускається, рухливість верхньої губи обмежується, що призводить до асиметрії особи. Відповідні лімфатичні залози ущільнюються і збільшуються.
Набряк інтенсивно наростає протягом перших 3 днів захворювання, поширюючись від виличної кістки до шиї.
Виникає нагноєння одного або декількох зубних зачатків, які іноді перетворюються в гнійні кісти, спостерігається відторгнення секвестрів з зубними зачатками.
При риноскопії відзначається звуження просвіту загального носового ходу в результаті зсуву всієї латеральної стінки носа до перегородки носа. Середній носовий хід рідко буває Оглянувши через різке набряку слизової оболонки носових раковин, а загальний носовий хід заповнений гнійним виділенням.
До кінця 1-х діб шкіра над припухлістю червоніє, лисніє і насилу збирається в складки. При пальпації відзначається різка болючість. Інфільтрація альвеолярного відростка може дійти до крил носа, твердого неба, іноді переходить середню лінію.
Дуже рано (іноді протягом 1-х діб) в порожнині рота на альвеолярному відростку з боку передодня рота або на небі виникають обмежені інфільтрати, вкриті гиперемированной слизовою оболонкою, які в найближчі 2-3 дні швидко збільшуються, розм'якшуються внаслідок розпаду кісткової тканини, виникає флуктуація, а на 5-6-й день захворювання утворюються множинні секвестри і свищі в порожнині носа, в області лунок зубних зачатків по перехідній складці, на твердому небі і у внутрішнього кута очниці, розвивається патологічна рухомо ть верхньої щелепи, можлива секвестрація зачатків зубів.
Як правило, запальний процес швидко переходить на очну ямку з розвитком абсцесу повік і флегмони очниці. З'являються екзофтальм, обмеження рухливості очного яблука.
Якщо інфекція потрапляє в етмоідальние і верхньощелепну пазухи гематогенним шляхом при захворюваннях матері (мастит, сепсис), то орбітальні ускладнення виникають дещо пізніше явних симптомів остеомієліту верхньої щелепи.
На рентгенограмі визначається смазанность структури щелепи з проясненням в перші дні хвороби і зникненням кісткової структури з утворенням секвестру на більш пізній стадії хвороби.
Ускладнення. При остеомієліті верхньої щелепи в цій віковій групі переважають такі ускладнення, як менінгіт, абсцес мозку, флегмона очниці, дакріоцистит, сепсис, пневмонія, септикопіємії, яка в свою чергу призводить до гнійного плевриту, перикардиту, абсцесу легкого.