Характеристика методів дуоденального зондування і Узі по Ротанових
Цей метод найбільш часто використовується при дослідженні біліарної системи, з подальшою мікроскопією і біохімічним дослідженням дуоденального вмісту (зішкріб Мельтцера-Лайона) з позначенням 3-х порцій жовчі А, В і С.
Iфаза - це час холедоха, коли закінчується світло-жовта жовч з загальної жовчної протоки у відповідь на роздратування стінки дванадцятипалої кишки сливою зонда. Збирають три порції по 5 хвилин кожна. У нормі швидкість виділення жовчі порції А - 1-1,5 мл / хв. При великій швидкості течії жовчі є підстави думати про гіпотонії, при меншій швидкості - про гіпертонії загальної жовчної протоки. Потім через зонд повільно (протягом 3-х хвилин) вводять растворMgSO4 (2 мл на рік життя) і закривають зонд на 3 хв. У відповідь на це настає рефлекторне закриття сфінктера Одді, і витікання жовчі припиняється.
IIфаза - час закритого сфінктера Одді, починається з моменту відкриття зонда до появи жовчі. У нормі цей час 3-6 хв. Якщо цей час більше 6 хв, то припускають спазм сфінктера Одді, а якщо менше 3 хв - його гіпотонію.
IIIфаза - час виділення жовчі порції А. Починається з моменту відкриття сфінктера Одді і появи світлої жовчі. У нормі за 2-3 хв випливає 4-6 мл жовчі (1-2 мл / хв). Велика швидкість при гіпотонії, менша при гіпертонії загальної жовчної протоки і сфінктера Одді.
IVфаза - час виділення жовчі порції В. Починається з моменту виділення жовчного міхура. У нормі за 20-30 хв виділяється в залежності від віку близько 22-24 мл жовчі.
Vфаза - час виділення жовчі порції С. Після спорожнення жовчного міхура (закінчення чорної жовчі) виділяється жовч порції С (світліша, ніж жовч А), яку збирають з 5-хвилинними інтервалами протягом 15 хв. У нормі жовч порції С виділяється зі швидкістю 1-1,5 мл / хв. Для перевірки ступеня спорожнення жовчного міхура повторно вводять подразник, і, якщо знову йде жовч (залишкова порція В), то значить, міхур скоротився неповністю, що свідчить про гіпертонічній дискінезії сфінктерного апарату.
Дуоденальне зондування проводять вранці натщесерце. Попередньо на зонд наносять дуоденальную мітку. Хворий ковтає зонд, лягає на правий бік. Якщо жовч отримати не вдалося, то зондування проводять через 2-3 дня на тлі підготовки препаратами атропіну або папаверину. Безпосередньо перед зондуванням доцільно застосувати диатермию, фаратізацію диафрагмального нерва. Мікроскопію жовчі проводять негайно після зондування. На посів необхідно посилати три порції жовчі (А, В, С). При мікроскопії дивляться наявність лейкоцитів, лейкоцітоідов - великі великі клітини, які утворюються з епітелію стінки жовчного міхура, також мікроліти - скупчення слизу, лейкоцитів і клітинного епітелію, кристали холестерину, грудочки жовчних кислот і білірубіну кальцію. Присутність лямблій в жовчі може підтримувати різні патологічні процеси.
Біохімічні відхилення жовчі: визначають білок, імуноглобуліни G, A, R-білки, СРБ, щитовидну фосфазу, S-нуклеотидази, малоновий діальдегід, лізоцим, білірубін, холестерин.
Ультразвукове дослідження жовчовивідних шляхів з навантаженням (по Ротанових)
Для оцінки функціональної здатності жовчного міхура визначають його обсяг. Обсяг підраховується по Ехограма шляхом тиску зображення жовчного міхура на серію циліндрів, що мають однакову висоту h. Поздовжня вісь жовчного міхура розташовується перпендикулярно до паралельних лініях. Використовуючи формулу для об'єму циліндра, отримали наступну формулу для розрахунку обсягу жовчного міхура:
де h і dсоответственно висота і діаметр, i і n- число циліндрів в серії.
Обсяг жовчного міхура дорівнює сумі об'ємів циліндрів, діаметр яких різний і дорівнює di, а висота однакова і дорівнює відстані між паралельними лініями сітки. Таким чином, формула буде мати вигляд:
Для визначення скорочувальної функції міхура його первинний об'єм обчислюють за наведеною формулою, потім дають жовчогінний сніданок. В подальшому виробляють ехографіческіе дослідження через певні проміжки часу (5, 15, 30, 60 і 90 хв) і визначають обсяг залишилася жовчі.
Рухова функція жовчного міхура вважається нормальною, якщо обсяг жовчного міхура зменшується на 1/3 - 1/2 його початкового об'єму за 45-90 хв. Однак у практичній роботі досить надійний і простий спосіб для визначення рухової функції жовчного міхура - встановлення його найбільшого діаметру.
Дослідження починається з моменту введення оливи в дванадцятипалу кишку. Відокремлювана по зонду жовч збирається, кожні 5 хвилин, в окремі градуйовані пробки, обсяг жовчі в кожній пробірці змінюється (отримані об'ємні дані необхідні для побудови графіка ФХДЗ представлені на рис. 3 а). Після початку відділення жовчі її збирають до тих пір, поки виділення повністю не припиниться (в середньому 20 хвилин). Збір жовчі в даний період відповідає першій фазі ФХДЗ. Ця фаза характеризує період від моменту потрапляння зонда в дванадцятипалу кишку до введення в неї холецистокинетиков. При цьому виходить дуоденальний вміст характерне для межпіщеварітельних періоду (дуоденальна жовч). Даний період позначається як порція А-дуодено. що представляє собою суміш секретів дванадцятипалої кишки, підшлункової залози і печінкової жовчі, що надходить з загальної жовчної протоки.
Протягом першої фази дослідження надходить 20-30 мл жовчі (в середньому кожні 5 хвилин виділяється до 8 мл жовчі), виділення її відбувається рівномірно, без поштовхів. Якщо виділяється більше 45 мл вмісту, то це найчастіше свідчить про затримку евакуації з дванадцятипалої кишки в межпіщеварітельний період (дуоденостаз), рідше про гиперсекреции. Якщо, навпаки, отримано менше 15 мл вмісту за 30 хвилин спостереження, то це свідчить про патологію екскреторної функції печінки, порушення прохідності жовчних проток, загальної жовчної протоки (стеноз, стриктура, здавлення, обтурація конкрементом і т.д.). Відсутність порції А-дуодено. Може спостерігатися в гострий період вірусного гепатиту, при закупорці загальної жовчної протоки каменем, при вираженому дуоденоспазм.
При наявності оливи в дванадцятипалій кишці, про що свідчить виділення дуоденального секрету лужної реакції, але жовчовиділення немає, то необхідно проведення проб для виявлення дуоденоспазм:
а) глюкозо-новокаїнова (інтрадуоденально, тобто через зонд, вводиться 60 мл 5% глюкози і 40 мл 0,5% новокаїну в суміші);
б) проба зі спазмолітиками (внутрішньом'язово вводиться 2 мл но-шпи або папаверину). Якщо введення глюкозо-новокаїнової суміші або спазмолітиків починається виділення, то це підтверджує наявність дуоденоспазм, який ліквідується в ході проведення проби.
Після збору дуоденальної жовчі, для отримання міхурової жовчі необхідно через зонд ввести холецістокінетіческім засіб. Розрізняють інтрадуоденального (вводяться через зонд) і парентеральні холецистокинетиков:
а) холецистокинетиков, що вводяться інтрадуоденально:
40 мл 33% сульфату магнію;
50 мл 10% сорбіту;