Всі механічні пошкодження ділять на від-криті (поранення) і закриті.
Такий підрозділ ушкоджень являє-ся не менш важливим, ніж поняття «ізольоване», «поєднане», «комбі-лося раніше». Справа в тому, що відкриті і закриті ушкодження принци-пово відрізняються один від одного: і причинами, і вагою, і методами діагностики, і методами лікування і, що найголовніше, наслідками. Тому ці пошкодження слід розглядати окремо.
Поранення. Абсолютним ознакою відкритої травми (поранення) являє-ся наявність рани (порушення цілості шкірного покриву, зовнішніх слізіс-тих оболонок). Поранення може бути нанесено холодною зброєю (кін-жав, ніж, «заточка», що вживається в кримінальному середовищі) або предмета-ми побуту, використаними в якості холодної зброї (шило, викрутка, їдальня вилка, ножиці і т.д.)
Поранення ділять на вигляд ран на колоті, різані, рубані.
· Зовнішній вигляд колотих ран досить оманливий, так як малі розміри рани і відсутність про-ствие зовнішньої кровотечі створюють враження легкого поранення. Однак при цьому можуть бути серйозні пошкодження життєво-важливих органів і великих сосу-дів, тому такого роду поранення заслуговують найпильнішої уваги.
· На-проти, різані рани. наносяться ковзним ударом, мають найбільш драматічес-кий вид внаслідок розсічення безлічі підшкірних судин і розбіжності країв. Однак вони рідко бувають настільки глибокими, щоб пошкоджувалися внутрішні органи (виняток становили шабельні рани минулих часів).
· Слід отме-тить, що найбільш часто хірург має справу з ножовими ранами, які є колото-різаними, тобто поєднують ознаки як колотої, так і різаної рани.
· Рубані рани були неодмінним атрибутом збройних конфліктів про-шлих століть (алебарда, бойова сокира, палаш, тесак), в даний час зустрічаються рідко, наносяться сокирою. Супроводжуються великим руйнуванням тканин, характер-ни більше для ран голови, ніж грудей і живота.
· Крім холодної зброї, рани можуть бути нанесені металево-ми конструкціями і склом (класичний приклад - автомобільна ава-рія) і так званими вторинними снарядами - летять з великою швидкістю уламками каміння, цегли, осколками скла (при зруйнований-ванні будівлі під час землетрусу , наприклад).
Такі рани називаються рваною-забитими і їх особливість видно з назви.
· Нарешті, особливий різновид являють собою рвані рани, нанесені собаками, дикими звірами.
Вогнепальні поранення є найбільш небезпечними. На відміну від різних видів поранення холодною зброєю, при яких довжина ранового каналу (отже, руйнування тканин на його протязі) визначає-ся локалізацією шкірної рани і довжиною ранить знаряддя, протяжність раневого каналу і ступінь руйнування тканин при вогнепальне поранення залежить від кінетичної енергії ранить снаряда (кулі, дробу, осколка), тобто швидкості, з якою цей снаряд проникає в тіло людини.
Пряма дія вогнепальної снаряда (кулі) і утворюється пе-ред ним хвилі стисненого повітря викликає руйнування тканин по ходу рани-вого каналу з частковим викидом разможженіе маси через вхідний і вихідний отвори. Що лежать на шляху снаряда кістки розбиває з великою силою і у вигляді вторинних снарядів пошкоджують навколишні м'які тканини.
Масштаби руйнування тканин при вогнепальне поранення в багато разів перевершують розміри снаряда і зробленого їм ранового каналу. Велика кінетична енергія снаряда призводить до утворення в тканинах так званої тимчасової пульсуючої порожнини, тиск в якій настільки швидко і високо підвищується, що її виникнення порівнюють з внутрішньотканинним вибухом. Розміри цієї порожнини різко змінюються в залежності від щільності тканин, в середньому вони перевищують калібр снаряда в 10 і більше разів.
У результа-ті вогнепального поранення в тканинах і органах розрізняють 3 зони пошкоджень:
- зону ранового каналу,
- зону первинного травматичного некрозу (контузії) та
- зону вторинного травматичного некрозу (молекулярного струсу).
· Зона первинного травматичного некрозу коливається в широких пре-справах і може займати кілька сантиметрів. Відразу після поранення вона має вигляд великих крововиливів, в той час як некроз тканин може чітко наступити через кілька годин або навіть діб. Це йдуть-тельство набагато ускладнює правильний вибір обсягу первинної хіруріі-ня обробки при вогнепальних пораненнях і, отже, ускладнює прогнозування ускладнень.
· Зону молекулярного струсу можна характеризувати як некробіоз. Вона без різкої межі переходить в нормальні тканини, зміни в ній мають оборотний характер. але при збігу несприятливих йдуть-нізацією і в цій зоні відбувається некроз тканин.
Всі вогнепальні поранення ділять на кульові, дробові і осколкові. Умовно до них можна віднести і поранення, нанесені газовим струменем при пострілі з газового пістолета з близької відстані.
· Кульові поранення, нанесені сучасним стрілецькою зброєю, характеризують-ся найбільш великими руйнуваннями органів і тканин. Множинні поранення з автоматичної зброї залишають потерпілому мало шансів на життя.
Особливою різновидом вогнепальної травми є мінно-вибухова травма. Цей вид ураження зустрічається в практиці хірурга в останні роки при наданні допомоги постраждалим в результаті терористичних актів. Руйнівна сила вибуху залежить від потужності заряду. На відкритому просторі вона убуває з кожним метром від місця вибуху, але в закритому приміщенні навіть невеликий заряд заподіює величезні руйнування. Вражаючими факторами при цьому, крім осколків, являє-ся дію полум'я (опіки) і вибухової хвилі (баротравма).
Таким чином, під час вибуху міни виникає комбінована травма.
Всі вогнепальні поранення ділять на сліпі і наскрізні.
· Поранення вва-таетсяслепим, коли є тільки вхідний отвір (місце входження ранить снаряда), а сам ранить снаряд знаходиться в тканинах.
· Прісквоз-ном пораненні ранить снаряд утворює не тільки вхідний, але і вихідний отвір (поранення «навиліт» по термінології часів Великої набряклий-жавної війни).
Як правило, розміри вхідного отвору відповідають розмірам ра-нящего снаряда, в той час як вихідний отвір. особливо при збудую-лах з близької відстані, набагато більше вхідного. в його зоні більше зруйнованих тканин, більш інтенсивне зовнішнє кровотеча. Ці об-обставинами необхідно враховувати при наданні медичної допомоги на місці події.
Поєднавши локалізацію вхідного і вихідного отворів по прямій чи-ванні, можна з великою часткою ймовірності уявити хід ранового каналу і можливі пошкодження органів грудей і живота. Однак при використанні сучасного бойового зброї такої закономірності може і не бути, особливо при використанні куль зі зміщеним центром ваги.
Небезпека будь-якого виду поранення різко зростає, якщо рановий ка-нал проникає в черевну порожнину. Тому все поранення ділять на непро-виникаючі і проникаючі. Непроникаючі поранення менш небезпечні, проте це більшою мірою відноситься до ран передньої стінки живота.
Ножові поранення (в поперековій області), не кажучи вже про вогонь-Стрельні, не проникаючи в черевну порожнину, можуть призводити до поврежде-вам нирок, підшлункової залози, дванадцятипалої кишки.
Навіть поверхневі, але великі різані рани з ушкодженням множе-ства підшкірно розташованих кровоносних судин можуть призвести до жізнеугрожающих крововтрати, якщо допомога не буде надана вчасно.
Незалежно від того, проникає або не проникає рана в серозну по-лость, всі поранення ділять на дві групи: без пошкодження внутрішніх органів і з ушкодженнями внутрішніх органів.
Як показує досвід, в 15-20% від загального числа спостережень проник-чих колото-різаних поранень живота ушкоджень внутрішніх органів не спостерігається, незважаючи на те, що є пошкодження париетального листка очеревини, тобто може бути проникаюче пошкодження без пошкоджень-дення внутрішніх органів. При вогнепальних пораненнях такі випадки мож-ли, але їх можна вважати казуїстикою. Непроникаючі поранення, як було сказано вище, також можуть супроводжуватися пошкодженням внутрен-них органів.
При пораненнях живота розрізняють:
· Пошкодження паренхіматозних орга-нів (печінки, селезінки, підшлункової залози, нирок),
· Порожнистих органів (ж-лудочно-кишковий тракт, жовчний міхур, сечовий міхур) і
· Судин (аорта, нижня порожниста і воротная вени, судини брижі).
Поділ органів на паренхіматозні і порожнисті має принципове значення не стільки через морфології ушкоджень, скільки через разли-чий у симптоматиці, способах хірургічного лікування, виникненні і те-ченіі ускладнень.
· Якщо для пошкодження паренхіматозних органів веду-щей патологією є масивна крововтрата,
· То для поранення порожнистих ор-ганів травного тракту і сечового міхура - фактор масивного інфікування (черевної порожнини і заочеревинного простору).
Існує безліч пропозицій по класифікації поранень жи-Вотан. Найбільш прийнятні з них будуть розглянуті нижче в розділах, присвячених лікуванню пошкоджень органів, оскільки одна з головних задач створення класифікації - визначення на її основі тактики ліку-ня.
Загальні принципи цих класифікацій полягають в розподілі по-врежденійпаренхіматозних органів на:
1) поверхневі рани капсули органу;
2) рани капсули і паренхіми, котрі не отримують області судинно-секреторною ніжки органу;
3) рани капсули і паренхіми з пошкодженням судинно-секреторною ніжки орга-ну;
4) разможженіе (при вогнепальне поранення) або
відсікання (при ра-неніі холодною зброєю) частини органу.
Всі класифікації раненійполих органів також можна звести до єдиного принципу:
1) поранення серозної оболонки;
2) поранення, проникаючі в про-світло органу;
3) наскрізні поранення;
4) разможженіе або перетин органу.
При пораненні порожнистих органів велике значення має локалізація рани - чи має вона внутрішньочеревний розташування або внебрюшінное.
Існує суттєва різниця в труднощах діагностики, лікування і в результаті травми в залежності від того, скільки органів пошкоджено і скільки ран має той чи інший орган:
· Пошкодження одного органу носить назву одиночній травми (наприклад, у потерпілого є ножове поранення живота з двома ранами печінки, гемоперитонеум, інших пошкоджень немає).
· Якщо пошкоджений орган має одну рану. таке пошкодження слід називати Монофокальна,
(В проведеному вище прикладі ми маємо справу з одиночної Поліфему-кальной травмою. Тому що є декілька ран печінки).
· Пошкодження кількох органів носить назву множинної травми (кульове поранення шлунка, селезінки і лівого вигину товстої кишки, наприклад).
Серед поєднаних поранень грудей і живота слід виділяти:
- абдоміноторакальние поранення і
- одночасні поранення грудей і живота.