УЛЬТРАЗВУКОВА аблацією (HIFU-терапія) у лікуванні РАКУ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ У ЛІТНІХ ПАЦІЄНТІВ
ГУ Московський обласний науково-дослідний клінічний інститут ім. М.Ф. Володимирського (Моніка)
М.Ф. Трапезникова, К.В. Поздняков, С.Б. Уренков
Радикальними методами лікування локалізованого раку передміхурової залози в даний час є радикальна простатектомія і променева терапія. Однак, дані методи лікування високоінвазівни, мають ряд серйозних ускладнень, незастосовні у пацієнтів, що мають обтяжений соматичний статус. У свою чергу, медикаментозна терапія, володіючи такими позитивними якостями як відсутність травматичності і широка доступність, є паліативним методом лікування, повинна застосовуватися переважно при місцево-поширених і генералізованих формах захворювання і має ряд недоліків, таких як розвиток гормон-рефрактерности пухлини, кардіо- та гепатотоксичних ефектів, а також ускладнень, пов'язаних зі зміною гормонального фону пацієнта.
У зв'язку з цим актуальним є розробка і застосування малоінвазивних нових (т.зв. "альтернативних") методів лікування хворих з раком передміхурової залози. Розвиток науково-технічного прогресу зробило можливим застосування в даному розділі практичної медицини таких методів як брахітерапії, кріодеструкція і ультразвукова аблация.
Метод ультразвукової абляції простати або HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) - терапія як самостійний метод застосовується у пацієнтів з локалізованим раком простати (T1-2), а в поєднанні з гормональною терапією і у пацієнтів з поширеними і метастатичними формами захворювання. Позитивними моментами є відсутність пошкодження шкірних покривів тіла, проведення лікування в одну сесію, відсутність ризику виникнення кровотечі, можливість точного дозування шкідливої дії, постійної візуалізації лікувального процесу, повторення процедури при невдачі лікування, а також - виконання лікування у пацієнтів з рецидивом захворювання після проведення радикальної простатектомії та променевої терапії.
Основною властивістю методу, який вирізняє його від інших методів лікування раку простати, є його мала інвазивність, що дозволяє застосовувати його у літніх пацієнтів з супутньою патологією серцево-судинної і легеневих систем - адже відомо, що 75-80% всіх випадків захворювання раком простати припадає на чоловіків старше 65 років. [1]
Суть методу полягає у впливі на тканину передміхурової залози сфальцьованими ультразвуковими хвилями частотою 3 МГц. Висока інтенсивність хвиль і зосередження випромінювання в одній точці викликають термічний ефект і явище кавітації, в результаті чого відбувається аблация тканин - нагрівання їх до 85 оС протягом декількох секунд, з необоротним пошкодженням ділянки тканини довжиною 19-28 мм і шириною 1,7 мм. Оскільки ультразвук є неіонізуючих впливом, тканини на вході і виході пучка хвиль не пошкоджуються. Відбувається повне руйнування тканини залози внаслідок коагуляційного некрозу (розплавлення ліпідних мембран і денатурація білків). Надалі, через 3-6 місяців, некротизованих тканина простати, включаючи капсулу, заміщується фіброзною тканиною (рис. 1 а, б).
Мал. 1. а) Повне руйнування залозистої тканини внаслідок коагуляційного некрозу (через 48 годин після сеансу HIFU-терапії)
Мал. 1. б) Некротизована тканину простати заміщується фіброзною тканиною (через 3 місяці). Показанням до виконання методу служить:
- Локалізований рак простати (T1-T2)
- Рецидив після радикальної простатектомії, променевої терапії
- Місцево-поширений і генералізований рак простати в поєднанні з гормональною терапією
абсолютні:
- Ректальний свищ в анамнезі
- Стеноз, ампутація прямої кишки
- Обсяг простати більше 40 см3
- кальцинати простати
- Виражена інфравезікальная обструкція
Для зменшення обсягу передміхурової залози, усунення инфравезикальной обструкції і видалення каменів залози попередньо проводиться трансуретральна резекція простати.
Пацієнти і методи.
Мал. 2. Розподіл пацієнтів за віком (а) і стадіями захворювання (б).
На даний момент часу оцінені попередні результати лікування у 45 пацієнтів, термін спостереження яких становить від 3 до 17 місяців (рис. 3). Рівень ПСА крові менше 1 нг / мл відзначений у 29 (64,4%) пацієнтів, 1-4 нг / мл - у 7 (15,6%) пацієнтів (даної групи пацієнтів проводиться активне спостереження). У 9 хворих (20%) зазначалося збереження або повторне підвищення рівня ПСА крові вище 4 нг / мл (7,1-19,1 нг / мл). Цим пацієнтам проведено повторне обстеження. 7 з них виконано повторне лікування на апараті "Ablatherm", двом з-за наявності метастатичного ураження інших органів і негативними результатами біопсії простати призначена гормональна терапія.
Мал. 3. Результати лікування (рівень ПСА крові) у 45 пацієнтів.
Відзначено наступні ускладнення: гостра затримка сечовипускання, яка вимагала виконання ендоскопічного оперативного лікування (трансуретральної резекції некротичних тканин простати) - у 5 (8,2%) пацієнтів, тимчасове нетримання сечі (до 3-х місяців) - у 16 (26,2%) хворих, повністю зникло в результаті фармакотерапії або самостійно у всіх пацієнтів, які тривалий нетримання сечі - у 2 (3,3%) пацієнтів. Епідідіт і уретрит зустрілися в 8,2% і 11,5% випадків відповідно, уретро-ректальні свищі - в 3,3%. Порушення еякуляції і еректильна дисфункція відзначені нами у практично всіх пролікованих пацієнтів. Декомпенсації наявних супутніх захворювань безпосередньо після лікування і при тривалому спостереженні не було.
Основним критерієм ефективності проведеного лікування є діанміка рівня ПСА крові. Показник, що не перевищує 1 нг / мл, свідчить про хорошому результаті операції. Другим показником результату HIFU-терапії є стабільність надира рівня ПСА протягом тривалого часу. За наявними літературними даними рівень ПСА крові, що не перевищує 1 нг / мл відзначається в середньому у понад 80% пацієнтів, які отримали дане лікування [2], і у переважної більшості з них стабільність даного показника зберігається протягом декількох років спостереження. Так, A.Blana et al. [3] наводить власні дані, засновані на спостереженні 146 пацієнтів, про те, що через 3 місяці після HIFU-терапії концентрація ПСА крові менше 1 нг / мл відзначалася у 92% пацієнтів, а через 22 місяці - у 87% (медіана ПСА крові - 0,07 і 0,15 нг / мл, відповідно). У нашому дослідженні ми відзначили зниження ПСА крові менше 1 нг / мл у 64,4% і з урахуванням 15,6% пацієнтів, що мають даний показник від 1 до 4 нг / мл (в разі його стабільності не протязі декількох років) сумарний відсоток вдало пролікованих хворих становитиме 80.
Найбільш же об'єктивним методом оцінки клінічної ефективності методу, є контрольна біопсія простати, що проводиться через кілька місяців після лікування. Адже найчастіше підвищення рівня ПСА крові або його збереження після сеансу на колишньому рівні викликано не наявністю патологічного процесу в передміхуровій залозі, а недіагностованим до лікування метастатичними враженнями інших органів. Відсоток негативних біопсій згідно приводиться літературними даними коливається від 75 до 93,4 [4,5,6].
Частота ускладнень, отриманих нами, дещо відрізняється від наявних в літературі. Так, ми відзначили високу частоту розвитку нетримання сечі - 29,5%, як стресового, так і ургентного характеру. Однак тільки у 2 пацієнтів (3,3%) це ускладнення зберігається протягом тривалого часу. У всіх інших пацієнтів воно носило тимчасовий характер і повністю зникло максимум через 3 місяці після операції. Такі запальні ускладнення, як епідидиміт і уретрит, частота народження яких в нашому дослідженні порівнянна з наявною в літературі (14-15%), ми повністю відносимо до проведеної катетеризації пацієнтів. Зниження відсотка цих ускладнень бачиться, перш за все, в проведенні передопераційної антибактеріальної підготовки, а також більш суворому дотриманні заходів асептики при установці уретрального катетера. Одним з найбільш серйозних ускладнень при проведенні HIFU - терапії можна визнати виникнення уретро-ректального свища. І хоча відсоток даного ускладнення і за нашими даними і за даними літератури відносно невеликий - 3,3 і 1,3-6, відповідно, що обумовлено, перш за все, системою безпеки апарату (постійний контроль за розташуванням, товщиною і температурою стінки прямої кишки у час лікування), саме це ускладнення є найбільш серйозним в силу різкого зниження якості життя пацієнта, а також потребою в проведенні складного, тривалого і часто малоефективного лікування. З урахуванням того, що в нашому спостереженні дане ускладнення розвинулося у одного пацієнта з генералізованою формою захворювання (T4 N0 M1), а в іншого пацієнта в анамнезі була лівостороння геміколектомія, вироблена кілька років тому з приводу раку товстого кишечника (T4 N1 M0), ми бачимо заходи щодо зменшення частоти даного ускладнення, перш за все, в більш ретельному відборі пацієнтів до даного методу лікування.
Незважаючи на те, що ми не проводили спеціальної оцінки статевої функції у пролікованих пацієнтів, можна говорити про те, що практично у всіх пацієнтів із збереженою статевою функцією після проведеного лікування відсутній сім'явиверження і значно погіршується еректильна складова. Для зниження частоти порушення потенції застосовується так звана «нерв-сберегающая» методика, проте вона вимагає подальшої оцінки своєї ефективності.
Важливим позитивних моментів ультразвуку аблации як методу лікування раку передміхурової залози є і те, що літні пацієнти з обтяженим соматичним статусом отримують малоінвазивне, досить ефективне лікування і в разі його хорошого ефекту вони можуть продовжувати своє життя в колишньому своєму статусі, не беручи гормональної терапії, що не маючи будь-яких фізичних чи інших обмежень. Єдиним необхідним дослідженням у них є періодичне визначення ПСА крові. Тобто даний метод лікування дозволяє зберегти у пацієнта не тільки здоров'я, а й якість життя.
Даний клінічний приклад ілюструє можливості застосування методу у соматично обтяжених пацієнтів похилого віку з локалізованим раком простати, більшості з яких в даний час проводиться гормональна терапія.
Таким чином, ультразвукова аблация (HIFU-терапія) у пацієнтів з раком передміхурової залози є ефективним, малоінвазивним, досить безпечним, мають малу кількість ускладнень методом лікування. Це дозволяє рекомендувати його до проведення у соматично обтяжених пацієнтів. Метод вимагає подальшого дослідження для оцінки його ролі серед методів лікування раку передміхурової залози.