Хімічний пілінг - це процес відлущування поверхневих шарів шкіри за допомогою кератолитических речовин (як правило, використовуються різні кислоти). Фактично хімічний пілінг являє собою процедуру дозованого хімічного опіку шкіри, яка проводиться лікарем-косметологом, контролюючим глибину впливу кислоти. Пілінг стимулює зростання епідермісу і викликає запалення, яке, в свою чергу, сприяє правильному відкладенню колагену.
Глибина впливу. За глибиною впливу виділяють три види пілінгу:
Поверхневий - зачіпає лише епідерміс (в межах зернистого і рогового шарів), при цьому ризик утворення рубців низький, але для досягнення потрібного ефекту процедуру потрібно повторювати щотижня або щомісяця. Після поверхневого пілінгу пацієнт може повернутися до звичайної діяльності, замаскувавши оброблені і почервонілі ділянки косметикою.
Серединний - зачіпає середні шари шкіри (епідерміс і доходять до капілярної дерми). Застосовується для вирівнювання атрофічних рубців, його потрібно повторювати кожні 3-12 міс.
Глибокий - зачіпає глибокі шари шкіри (ретикулярную дерму). Рекомендується замінити лазерної або механічної дермабразія рубця. Є підстави вважати, що дані методи дають менше ускладнень і, можливо, більш ефективні.
Показання. Хімічний пілінг показаний при атрофічних і гіперпігментірованних рубцях, при гіперпігментації, для поліпшення структури шкіри і усунення зморшок, а також при деяких шкірних захворюваннях, в т.ч. звичайних і рожевих вуграх, хлоазми.
Протипоказання. Крім загальних протипоказань до виконання косметологічних процедур, потрібно враховувати наступне:- Якщо хворий піддавався в минулому променевої терапії для лікування вугрів або лазерної епіляції, необхідно досліджувати придатки шкіри: чи достатньо вони розвинені, щоб забезпечити адекватну епітелізацію (чи є Пушкова волосся); можлива біопсія пункції.
- Відносним протипоказанням є також прийом пацієнтом препаратів, що викликають фотосенсибілізацію: НПЗЗ, гризеофульвін, фенотіазини, тіазиди, сульфаніламіди, тетрациклін, аміодарон, хлорохін, метотрексат, похідні сульфанілсечовини, фторурацил, вінбластин, препарати для пероральної контрацепції та препарати естрогенів.
Лікувальні засоби та обладнання
Засоби для поверхневого пілінгу. Трихлоруксусная кислота (TCA) випускається у вигляді розчину або пасти з концентрацією діючої речовини 10-35%. Резорциновий паста (модифікована паста Унни) з концентрацією 10-30%.
Гідроксикислоти використовують для лікування гіперпігментірованних невдавленних рубців. Альфа-гідроксикислоти (гліколева, молочна та інші) потрібно наносити ватним тампоном швидко, протягом 20 секунд і акуратно, так як втирання гидроксикислот може привести до непередбачуваних результатів. Бета-гідроксикислоти (саліцилова) застосовуються для пілінгу в вигляді 20-30% розчинів.
Засоби для серединного пілінгу. Застосовують ті ж самі розчини, що і для поверхневого, але в більш високій концентрації або змішують їх з іншими речовинами. Трихлоруксусная кислота використовується в концентрації 35-40%.
Іноді спочатку наносять сухий лід, розчин Джесснера або гликолевую кислоту, а потім 35% розчин TCA. Таке комбіноване лікування може застосовуватися і для серединного, і для глибокого пілінгу. Для серединного пілінгу сухий лід спочатку обертають рушником і опускають в розчин ацетону зі спиртом у співвідношенні 3: 1 і лише потім прикладають до шкіри. Комбіноване лікування дозволяє уникнути сильного рубцювання і гипопигментации, які можуть виникати при використанні високих концентрацій трихлороцтової кислоти.
- Знеболюючі засоби (в т.ч. петидин), мідазолам або діазепам (при необхідності).
- Ватні тампони і марлеві серветки.
- Засіб для пілінгу.
- Пристосування для охолодження (ручний вентилятор, лід, сухий лід).
- Зволожувач.
- Вода в чашці і розчин бікарбонату натрію для нейтралізації.
Процедура хімічного пілінгу
Перед процедурою. Перш за все, визначитеся, де буде проходити демаркаційна лінія (при пілінг на обличчі - по краю нижньої щелепи; при пілінг на обличчі і шиї - по межі грудей і шиї). Ця лінія буде видно після пілінгу, особливо у осіб з веснянками і темношкірих. Щоб знизити вплив сонячних променів на шкіру, потрібно використовувати сонцезахисні засоби днем і третиноин для місцевого застосування - на ніч. Це прискорить загоєння після пілінгу. Третиноїн не підвищує ефективності пілінгу. Деякі дерматологи рекомендують використовувати 4% гель гидрохинона або койевую кислоту 2 рази на добу протягом місяця перед пілінгом. Це дозволяє перевірити переносимість препаратів пацієнтом і почати відбілювання шкіри. Застосування цих засобів може викликати знебарвлення оброблюваних ділянок шкіри у осіб з V і VI типами шкіри за класифікацією Фіцпатріка.
Етапи виконання процедури:- Знежирте шкіру на обличчі тампонами, змоченими в спирті.
- Розділіть особа на 6 зон: лоб, область рота, ліва і права щоки, ніс, область очей.
- При використанні розчину Джесснера нанесіть вазелін на ділянки шкіри, які не будуть піддаватися пілінгу.
- Нанесіть розчин для пілінгу на всі зони особи в такому порядку: лоб, область рота, права щока, ліва щока, ніс, область очей. Між нанесенням розчину на кожну зону потрібно почекати 10-15 хв; таким чином, обробка всього обличчя займе від 1 до 1,5 ч. Якщо потрібно неглибоке проникнення розчину в шкіру і мінімальне дію пілінгу, наносите розчин ватним тампоном. Якщо потрібно глибоке проникнення в шкіру, використовуйте марлеві серветки. Нанесення додаткових шарів розчину збільшує глибину проникнення в шкіру. Глибоке проникнення може знадобитися при обробці ділянок товстої шкіри, однак на шкірі звичайної товщини воно може привести до появи рубців.
- Коли з'явиться ефект «інею» (шкіра придбає сірувато-білий колір), нейтралізуйте розчин 10% розчином натрію бікарбонату. Деякі розчини не вимагають нейтралізації.
- При необхідності накладіть пов'язку, яку можна зняти через 2 доби.
Зони, що не обробляються розчинами. Оскільки область рота потрібно захистити від впливу розчинів для пілінгу, губи і навколо них змащують вазеліном, а між губами закладають марлеву серветку. Довести область рота до рівня всієї шкіри обличчя після пілінгу можна за допомогою додаткових методів лікування: лазерна або механічна дермабразія, глибокий пілінг фенолсодержащие розчинами.
Після процедури. 3-5 разів на добу накладати на обличчя волого-висихають пов'язки з розведеною вдвічі борною кислотою або розведеним антисептиком для очищення шкіри, що містить йод. Можна використовувати оклюзійні пов'язки з вазеліном. Протягом місяця після пілінгу користуйтеся сонцезахисними засобами, щоб захистити шкіру.
Спостереження за пацієнтом після проведення процедури:- 1-е добу. Переконатися, що постпілінговий догляд виконується відповідно до рекомендацій лікаря.
- 3-е добу. Перевірити, чи немає інфікування.
- 7-у добу. Перевірити, закінчилося чи відлущування. Засоби для обробки шкіри можна замінити більш легкими.
- 3-й тиждень. Переконатися, що немає гіперпігментації у відповідь на пілінг. Для зниження гіперпігментації можна використовувати відбілюючі засоби. Перевірити, чи немає постійного почервоніння шкіри на місці пілінгу. Наявність постійного почервоніння вимагає ретельного спостереження, щоб не допустити формування рубців. Можливо, буде потрібно місцеве лікування глюкокортикоїдами.
- 3-й місяць. Перевірити, як йде загоєння (за зовнішніми і гістологічним ознаками). При необхідності розробити план додаткових лікувальних процедур, наприклад щомісячний пілінг гліколевої кислотою, щоб поліпшити результати вихідного пілінгу.
- Що міститься в розчинах для пілінгу фенол може несприятливо відбитися на роботі серця і нирок. Для запобігання цьому ускладненню потрібно пити достатньо рідини. Втім, багато пити не потрібно при пілінг на одній косметичної зоні або меншої площі. Якщо пілінг захоплює більше однієї косметичної зони, перед процедурою пацієнтові потрібно випити 200-500 мл води. Може знадобитися введення розчину Рінгера з лактатом до, під час і після процедури.
- Не використовуйте емульгатори та інші добавки до TCA, які посилюють її проникнення в глибокі шари дерми.
- Пацієнтам потрібно показати фотографії, що демонструють, як вони будуть виглядати після пілінгу. Це необхідно, щоб пацієнти знали, чого чекати, особливо в період загоєння.
Переваги і недоліки
Перевага гидроксикислот в тому, що вони рідше дають ускладнення, а недолік, - що ефект занадто повільний і часто малопомітний. Переваги альфа-гідроксикислот: мінімальний набряк і почервоніння. На відміну від бета-гідроксикислот альфа-гідроксикислоти не потрібно нейтралізувати. Крім того, побіління шкіри (ефект «інею») видно відразу після закінчення пілінгу, що дозволяє відрізнити вже оброблені зони від незайманих.
Оскільки бета-гідроксикислоти не вимагають нейтралізації, їх можна застосовувати на великих ділянках для лікування гіперпігментірованних рубців, проте краще цього не робити, тому що саліцилова кислота може накопичуватися в організмі і викликати у хворого нудоту, дезорієнтацію і шум у вухах. Використання бета-гідроксикислот протипоказано у осіб з алергією на аспірин, під час вагітності та годування груддю.
Недолік гидроксикислот в тому, що вони викликають фотосенсибілізацію. Після пілінгу гідроксикислоти слід обов'язково користуватися сонцезахисними засобами. Нарешті, ці кислоти можуть викликати важке пошкодження рогівки, тому слід з обережністю наносити їх навколо очей.
Переваги розчину Джесснера в тому, що він не вимагає нейтралізації і підсилює ефект фторурацилу. Недоліки: в осіб зі смаглявою шкірою (IV тип і вище за класифікацією Фіцпатріка) можлива поствоспалітельная гіперпігментація; протягом приблизно 7 діб може тривати лущення шкіри.
Загоєння триває 7 діб при пілінг TCA і 7-10 діб при пілінг TCA з розчином Джесснера або гліколевої кислотою. Після пілінгу TCA оброблена шкіра виглядає лякаюче. У 1-2-е добу шкіра рожева, до 4-ї доби вона темніє, а до 5 10-ї доби - отшелушивается. Почервоніння може зберігатися до 2 тижнів. На кордоні з необробленої шкірою можуть з'явитися смуги, тому наносити TCA при пілінг потрібно особливо акуратно.
Для отримання найкращих результатів хімічний пілінг можна використовувати в поєднанні з дермабразія вуглекислотним лазером і механічною дермабразія.
Побічні ефекти і ускладнення
Побічні ефекти:- Для поверхневого пілінгу побічні ефекти такі: почервоніння, свербіж, лущення, підвищена чутливість шкіри, руйнування і відлущування епідермісу (епідермоліз).
- Біль. Для полегшення болю використовують: діазепам для прийому всередину; ручні і стаціонарні фени для охолодження; лідокаїн / прилокаїн місцево або крем з лідокаїном; бульбашки з льодом (відразу після пілінгу); знеболюючі мазі під час і після процедури. При серединному і глибокому пілінгу використовують місцеві анестетики і блокаду нервів.
- Освіта корок. Щоб знизити ризик утворення кірок, накладайте 2 рази на добу волого-висихають пов'язки, змочені водою або засобом для очищення шкіри.
- Сильне почервоніння шкіри. Непроходящие почервоніння може бути ранньою ознакою утворення рубця. Важливо призначити глюкокортикоїди середньої сили дії або сильнодіючі глюкокортикоїди ще до того, як рубець почне формуватися. Після пілінгу слід уникати застосування изотретиноина і алкогольних напоїв, тому що вони можуть викликати почервоніння обличчя. Почервоніння після хімічного пілінгу можлива також у пацієнтів з рожевими вуграми і контактним дерматитом.
- Контактний дерматит. Про випадки контактного дерматиту повідомлялося при використанні наступних розчинів для пілінгу: резорцин, саліцилова кислота, койевая кислота, молочна кислота, гідрохінон.
- Вірусна інфекція (герпес). Необхідна профілактика герпесу (ацикловір по 400 мг всередину 2 рази на добу), в т.ч. у хворих, у яких не було рецидивів простого герпесу в анамнезі.
- Міліум, освіту сальних кіст і бактеріальна інфекція (гнійники, вугри). Цьому сприяють оклюзійні пов'язки і схильність до вугрів. Лікування: засоби від вугрів, антимікробні засоби всередину, ін'єкції глюкокортикоїдів в осередок ураження.
- Гіперпігментація. Виникає зазвичай у смаглявих пацієнтів при сонячному опроміненні, прийомі препаратів естрогенів та інших препаратів, що викликають фотосенсибілізацію, а також при вагітності після хімічного пілінгу. Зазвичай допомагає раннє призначення гидрохинона і слабодействующего глюкортикоидов.
- Гіпопігментація. Зазвичай спостерігається при використанні розчинів для пілінгу, що містять фенол, величина гіпопігментовані ділянок прямо пропорційна кількості фенолу в розчині.
- Рубці. Якщо рубці все ж утворилися, їх можна видалити імпульсним лазером на барвниках, але проведення будь-яких хірургічних втручань в зоні пілінгу рекомендується не раніше ніж через рік після процедури.