хіміотерапія IХіміотерапія
лікування інфекційних, інвазійних хвороб і злоякісних новоутворень за допомогою хіміотерапевтичних засобів, тобто лікарських речовин, вибірково пригнічують в організмі людини розвиток і розмноження збудників інфекційних захворювань або пригнічують проліферацію пухлинних клітин або необоротно ушкоджують ці клітини. Терміном «хіміотерапія» позначають також область медичної науки, до завдань якої входять вишукування хіміотерапевтичних засобів, розробка способів їх отримання, вивчення спектрів, механізмів і умов дії цих засобів на збудників заразних хвороб і пухлинні клітини, а також вироблення раціональних методів застосування зазначених засобів.
Хіміотерапія злоякісних пухлин виникла пізніше хіміотерапії інфекційних хвороб і тому на початку свого розвитку базувалася на деяких основних теоретичних засадах хіміотерапії інфекцій. На сучасному етапі розвитку медичної науки хіміотерапію злоякісних пухлин і лейкозів недоцільно ототожнювати з хіміотерапією інфекційних хвороб, оскільки між пухлинним та інфекційних процесами є принципові відмінності. У зв'язку з цим сучасна хіміотерапія злоякісних пухлин і лейкозів розвивається як один з напрямків онкології. З тієї ж причини лікарські препарати, що застосовуються для хіміотерапії злоякісних пухлин і лейкозів, зазвичай виділяють в особливу групу так званих протипухлинних засобів (Протипухлинні засоби).
Термін «хіміотерапія» має умовний характер. оскільки в принципі будь-які види лікарської терапії засновані на застосуванні хімічних речовин, тому що всі лікарські засоби являють собою певні хімічні сполуки природного або синтетичного походження. Однак на відміну від фармакотерапії (Фармакотерапія) під хіміотерапією на увазі застосування з лікувальною метою тільки тих лікарських засобів, дія яких спрямована безпосередньо на збудників інфекційних хвороб та інвазій, тобто на етіологічні фактори таких хвороб. З цієї точки зору хіміотерапія інфекційних хвороб є метод етіотропної лікарської терапії. До хіміотерапії не відносять лікування інфекцій за допомогою засобів, що надають опосередкований вплив на збудників інфекційних хвороб, наприклад вакцин, сироваток та імуномодуляторів, а також за допомогою лікарських препаратів, що діють на окремі ланки патогенезу інфекційних захворювань. Т.ч. термін «хіміотерапія» дозволяє чітко відмежувати специфічну (етіотропну) терапію інфекційних хвороб та інвазій від фармакотерапії взагалі, що має принципово важливе значення як в теоретичному, так і в практичному відношенні. У зв'язку з цим, незважаючи на умовність свого значення, термін «хіміотерапія», вперше запропонований Ерліхом (P. Ehriich) на початку 20 ст. закріпився в зверненні і продовжує широко використовуватися в сучасній медичній літературі.
Основні принципи хіміотерапії. При використанні хіміотерапевтичних засобів необхідно дотримуватися ряду загальних принципів. Хіміотерапія - етіотропний метод лікування. Тому одним з головних її принципів є обов'язкове встановлення етіології хвороби до початку застосування хіміотерапевтичних засобів, щоб вибрати з них препарат. володіє найбільш високою активністю щодо збудника даної хвороби. Недотримання цього принципу свідомо є причиною неефективності хіміотерапії.
Найбільш точно встановити етіологію інфекційного захворювання можна шляхом виділення від хворого збудника в чистій культурі з наступною ідентифікацією його за допомогою прийнятих методів мікробіологічного дослідження. Однак виділення збудника при багатьох інфекціях пов'язане з певними труднощами, а мікробіологічні методи дослідження вимагають зазвичай значного часу. Тим часом хіміотерапію інфекцій, особливо важко протікають і становлять загрозу для життя хворого, необхідно починати якомога в більш ранні терміни, що важливо не тільки в інтересах хворого, а й в епідеміологічному відношенні. У зв'язку з цим препарат для хіміотерапії зазвичай вибирають на підставі нозологічного діагнозу, тому що збудники більшості інфекційних хвороб (черевний і висипний тифи, холера. чума, сибірка. сифіліс туберкульоз і ін.) в даний час добре відомі. При поліетіологічного хворобах (сепсис. Пневмонія, гнійний менінгіт і ін.) Хіміотерапію починають з призначення препаратів по можливості більш широкого спектра антимікробної дії, що поширюється і на ймовірних збудників цих захворювань. Після уточнення етіології переходять на лікування препаратами, до яких виділений від хворого збудник найбільш чутливий.
Не менш важливим принципом хіміотерапії є дотримання правил застосування препарату: дозування, спосіб введення, інтервали між введеннями. Необхідно, щоб в місцях локалізації збудника створювалася і постійно підтримувалася концентрація препарату, достатня для придушення життєдіяльності цього збудника. Всі відомості (доза. Тривалість циркуляції в крові, концентрація в тканинах) відомі для кожного препарату (їх встановлюють заздалегідь в процесі його доклінічного вивчення та клінічних випробувань), вони включені в інструкцію із застосування і в відповідні довідники.
Відому складність з точки зору вибору оптимального дозування і схеми введення окремих препаратів представляють випадки призначення при інфекційних хворобах хворим з супутньою нирковою недостатністю. коли високий ризик розвитку токсичних ефектів внаслідок акумуляції цих препаратів в організмі. До числа таких препаратів відносяться наприклад, антибіотики групи пеніциліну (див. Пеніциліни), Аміноглікозиди, Цефалоспорини, тетрациклін, за винятком доксицикліну, амфотерицину В та ін. Схеми призначення таких препаратів при нирковій недостатності вимагають корекції. З цією метою зазвичай користуються відповідними рекомендаціями, які є в інструкціях по застосуванню препаратів. Деякі препарати, наприклад доксициклін, левоміцетин, еритроміцин. рифампіцин, не накопичуються в організмі при нирковій недостатності, тому при даній патології їх застосовують за звичайними схемами.
При дотриманні зазначеного принципу хіміотерапія ряду інфекцій дозволяє швидко купірувати гострі прояви хвороби. Так, прийом протималярійних засобів (Протималярійні кошти) з групи гематошізотропние препаратів, наприклад хлорохіну, негайно після чергового нападу лихоманки може забезпечити повне припинення цих нападів в подальшому, а раціональна антибіотикотерапія деяких інфекцій, наприклад крупозноїпневмонії, дозволяє купірувати гострі прояви цієї хвороби протягом 1 -2 добу. хоча повне лікування вимагає тривалого комплексного лікування.
Призначення препаратів в малих (дрібних) дозах або епізодичне застосування препаратів для симптоматичної терапії та ін. Неприйнятні в хіміотерапії, тому що при цьому порушується одне з основних умов ефективності хіміотерапевтичних засобів - постійне надходження препарату в місця локалізації збудника в концентраціях, що забезпечують придушення його життєдіяльності.
Порушення зазначеного принципу при хіміотерапії є однією з причин розвитку лікарської стійкості мікроорганізмів (Лікарська стійкість мікроорганізмів). Залежно від частоти виявлення стійкості до хіміотерапевтичних засобів все мікроорганізми можна умовно розділити на дві групи. Першу групу складають збудники інфекцій, чутливість яких до препаратів суттєво не змінюється в процесі хіміотерапії (стрептококи групи А, пневмококи, менінгококи, бруцели. Збудник черевного тифу та ін.). До другої групи входять мікроорганізми (стафілококи. Гонококи, кишкова паличка. Клебсієли, мікобактерії. Плазмодії малярії та ін.), Серед яких виділяють велику кількість стійких до хіміотерапевтичних засобів штамів (наприклад, гонококи стійкі до сульфаніламідів, стафілококи - до препаратів пеніциліну, плазмодії малярії - до хлорохіну і т д.). Для збудників даної групи характерно відносно швидкий розвиток лікарської стійкості.
Необхідно також мати на увазі, що швидкість розвитку лікарської стійкості до різних хіміотерапевтичних препаратів неоднакова навіть у одного і того ж виду збудників. Так, стійкість стафілококів до антибіотиків групи макролідів (олеандоміцин, еритроміцин) і до рифампіцину розвивається значно швидше, ніж до тетрацикліну і левоміцетину. У зв'язку з можливим розвитком лікарської стійкості збудників доцільно визначати їх чутливість до хіміотерапевтичних препаратів не тільки до початку, але і в процесі лікування (особливо при тривалих курсах). Однак повний збіг результатів досліджень чутливості виділеного збудника до препаратів in vitro і їх клінічної ефективності спостерігається не завжди. Це пояснюється тим, що в умовах макроорганізму на взаємодію препаратів з збудником впливають додаткові фактори, наприклад проникність для препаратів гистогематических бар'єрів, інтенсивність метаболічних процесів, наявність в тканинах штамів збудників, що мають різну чутливість до препаратів, і ін.
У разі розвитку в процесі хіміотерапії резистентності збудника до використовуваного препарату виникає необхідність в заміні його іншим, до якого даний збудник ще чутливий. Заміну лікарського засобу виробляють з урахуванням можливості так званої перехресної стійкості збудника, яка проявляється зазвичай не тільки до препарату, а й до схожих з ним за будовою і дії засобів. Наприклад, стійкість до тетрацикліну супроводжується стійкістю до всіх інших препаратів групи тетрацикліну, стійкість до будь-якого з сульфаніламідів - до всіх сульфаніламідів і т.д.
Клінічна оцінка ефективності хіміотерапії завжди являє собою певну складність. При використанні бактерицидних препаратів терапевтичний ефект проявляється, як правило, дуже швидко (протягом 1-2 діб.), Однак у тяжкохворих судити про відсутність ефекту раніше 3-4-го дня від початку хіміотерапії не можна. Клінічно виражений ефект бактериостатических препаратів спостерігається зазвичай на 2-5-й день лікування.
Само по собі клінічне поліпшення не може вважатися підставою до негайного припинення хіміотерапії, оскільки в організмі хворого можуть зберігатися окремі популяції життєздатних збудників. Т.ч. в процесі хіміотерапії важливе значення має визначення оптимальної тривалості застосування препаратів. Найбільш просто це питання вирішується в тих випадках, коли циклічність розвитку збудника в організмі людини строго визначена. Так, при малярії процеси шізогоніі збудників в еритроцитах тривають у Plasmodium vivax, P. ovale і P. falciparum 48 ч. А у P. malariae -72 ч. З чим пов'язана поява нападів лихоманки через відповідні інтервали. Тому при неускладненій малярії її лікування за допомогою гематошізотропние препаратів (хлорохін, плаквенил) проводиться зазвичай протягом 3 днів. Лише при необхідності (тропічна малярія) тривалість лікування цими препаратами збільшують до 5 днів. Якщо такого роду закономірність у розвитку збудника відсутня, оптимальну тривалість лікування встановлюють індивідуально, керуючись характером збудника, його локалізацією, особливостями перебігу хвороби, клінічними даними про ефективність хіміотерапії і т.д.
Іноді тривала хіміотерапія за умови її раціонального проведення може мати діагностичне значення. Так, ефективність лікування тривало лихоманить хворих бактерицидними антибіотиками широкого спектра дії свідчить про інфекційну (найчастіше септичній) природі захворювання. Відсутність ефекту антибіотикотерапії в таких випадках є діагностичним критерієм для розпізнавання неінфекційних захворювань, що протікають з лихоманкою, наприклад лімфогранулематозу, раку.
З метою підвищення ефективності лікування інфекцій, а також для подолання і попередження лікарської стійкості збудників може використовуватися так звана комбінована хіміотерапія: одночасне застосування двох або трьох хіміотерапевтичних препаратів з різними механізмами дії. Комбінувати можна тільки ті препарати, які по відношенню до збудника діють синергічно. Комбінована хіміотерапія знайшла широке застосування при лікуванні туберкульозу, сепсису, лікарсько-стійких форм малярії і ряду інших інфекційних хвороб. Необхідність в комбінованій хіміотерапії виникає також у випадках, якщо наявні препарати діють не на все генерації збудника в організмі.
При комбінації деяких препаратів спостерігається антагонізм їх дії на збудників інфекцій (наприклад, застосування пеніцилінів з тетрациклінами) або посилення побічних ефектів (наприклад, посилення ототоксичності стрептоміцину під впливом флоримицина, канаміцину). Такі комбінації розглядаються як несумісні (див. Несумісність лікарських засобів), і при проведенні хіміотерапії їх слід уникати.
Призначаючи хіміотерапевтичні засоби доцільно враховувати загальні принципи застосування лікарських препаратів, наприклад можливість розвитку певних побічних ефектів, наявність генетично обумовленої підвищеної чутливості до препаратів і т.д.
При лікуванні інфекційних хворих необхідно дотримуватися основоположний принцип вітчизняної медицини - лікувати не хворобу. а хворого. Відповідно до цього принципу поряд з хіміотерапією слід використовувати інші заходи (догляд. Дієта, засоби патогенетичної і симптоматичної терапії та ін.), Що сприяють одужанню хворого.
терапія, заснована на застосуванні хіміотерапевтичних засобів.