H. Yoon 1. M. Roh 2. S. Jeong 1
1 College of Veterinary Medicine, Konkuk University, Seoul, South Korea
2 Duckso Animal Hospital, Wabu, Namyangju, Kyunggido, South Korea
Опис клінічного випадку
Фото 1. КТ-ангіограма з об'ємною візуалізацією: на всіх зображеннях права сторона тваринного зліва. Портокавальний шунт відходить від селезінкової вени (А) і впадає в каудальную порожнисту вену краніальніше печінки (В). PV - портальна вена; SH - шунт; SV - селезінкова вена; CVC - каудальная порожниста вена
Фото 2. Виконана після операції КТ-ангіограма в поперечної проекції після внутрішньовенного введення іогексолу; права сторона тваринного на зображеннях зліва. Видно великий патологічний посудину, який проходить краніальніше печінки уздовж діафрагми і впадає в каудальную порожнисту вену з лівого боку (А). Велика печінкова вена впадає в цей патологічний посудину з вентральної сторони, поруч з місцем його з'єднання з каудальної порожнистої веною (В). CVC - каудальная порожниста вена; SH - патологічний посудину (шунт); HV - печінкова вена
Фото 3. Фотографії, зроблені в ході операції. Накладення целофановою стрічки. Права сторона тваринного на зображеннях зліва. Видно шунт, який відходить від селезінкової вени, що проходить краніальніше печінки уздовж діафрагми і впадає в каудальную порожнисту вену з лівого боку. (А). Целофановій пов'язка (показана трикутником) закріплена за допомогою металевої кліпси для лігування дрібних судин, при цьому пов'язка не затягнута (В). DI - діафрагма; SH - шунт
Таблиця 1. Результати біохімічного тестування функції печінки до першої спроби закриття шунта, через 10 місяців після першої спроби закриття шунта і через 3 місяці після повторної операції.
За винятком спленокавального шунта, змін при ревізії черевної порожнини не виявлено. Печінка була зрушена каудально вправо для забезпечення хірургічного доступу до лівої частини діафрагми. Був виявлений шунт, який відходить від селезінкової вени, що йде краніальніше печінки уздовж діафрагми з невеликим відгалуженням входить в каудальную порожнисту вену зліва (фото 3). Результати хірургічної ревізії відповідали даним КТ-ангіографії з об'ємною візуалізацією. Щоб упевнитися в тому, що виявлений посудину є шунтом, його тимчасово перекрили. Потім посудину відокремили від сухожильного центру діафрагми тупим препарування для накладення целофановою стрічки. Целофановій пов'язка, стерилізована етиленоксидом, сформована шляхом складання стрічки шириною 1,5 см втричі в довжину, була накладена навколо шунта і закріплена за допомогою металевої кліпси для лігування дрібних судин і нейлонової нитки розміру 3-0 (Nylon ®. Namhae Chemical, Korea); при цьому судина залишився не закрите (фото 3). Змін в частоті серцевих скорочень, кольорі і рухливості кишечника і кольорі підшлункової залози не було. Цілісність білої лінії, підшкірних тканин і шкіри була відновлена стандартним методом. При фізикальному огляді через 10 місяців після операції ступінь прояву неврологічного дефіциту і клінічних ознак, включаючи млявість, зниження апетиту, зниження маси тіла, блювоту і діарею, то наростала, то спадала. Рівень жовчних кислот натщесерце і після годування залишався високим через 10 місяців після операції (табл. 1). Повторна КТ-ангіографія з об'ємною візуалізацією виявила портосистемного повідомлення і відсутність закриття шунта в місці накладення целофановою пов'язки з кліпсою (фото 4). В ході повторної операції були відсутні ознаки фіброзу між целофановою пов'язкою і стінкою патологічного судини. Проксимальнее місця закриття відгалужень шунта не виявлено. Констріктор з внутрішнім діаметром 5 мм був встановлений на патологічний посудину до його входження в діафрагму з каудальної сторони (фото 5).
На рентгенограмах, виконаних після операції, було видно, що констріктор розташований каудальнее кліпси, використаної для фіксації целофановою стрічки під час першої операції (фото 6). Біохімічне дослідження крові не виявило відхилень від норми через три місяці після повторної операції. Рівень жовчних кислот натщесерце і після годування був близький до норми (табл. 1). На момент повторного огляду через 10 місяців після повторної операції судом, атаксії, гіперсалівації, млявості, зниження апетиту, зниження маси тіла, блювання і діареї не було.
Фото 4. Зображення з об'ємною візуалізацією (А) і КТ-ангіограма в поперечної проекції (В), виконані через 10 місяців після операції. На зображенні А видна металева кліпса для лігування дрібних судин (показана трикутником), яку використовували для фіксації целофановою пов'язки. На знімках зберігаються ознаки портосистемного повідомлення і відсутня закриття шунта в місці целофановою пов'язки. CVC - каудальная порожниста вена; SH - шунт; SV - селезінкова вена; HV - печінкова вена
Фото 5. Фотографія зроблена в ході операції. Установка амероідного констриктора. Амероідний констріктор з внутрішнім діаметром 5 мм встановлений на патологічний посудину до його входження в діафрагму з каудальної сторони
Фото 6. латеральний (А) і вентродорсальная (В) рентгенограми, виконані після установки амероідного констриктора. Амероідний констріктор розташований каудальнее металевої кліпси для лігування дрібних судин (показана трикутником), яку використовували для фіксації целофановою пов'язки під час першої операції
Висновки і обговорення
Діафрагма складається з м'язи, яка оточує сухожильний центр діафрагми з усіх боків і сухожильного центру з отвором каудальной порожнистої вени, розташованим ближче до правого боку [4]. Спленодіафрагмальние шунти беруть початок від селезінкової вени, проходять краніальніше печінки уздовж діафрагми і впадають в каудальную порожнисту вену з лівого боку. При цьому та частина шунта, яка проходить поруч з діафрагмою, в основному розташована на її сухожильно центрі. Закриття шунта в області жорсткого сухожильного центру діафрагми набагато складніше, небезпечніше і вимагає великих витрат часу, ніж закриття шунта в області м'яких тканин. У наведеному випадку закриття шунта було найбільш витратною за часом процедурою під час першої операції, так як шунт проходив між волокнами сухожильного центру діафрагми.
Целофан і амероідний констріктор вважаються ефективними способами повільного закриття портосистемних шунтів [8, 6, 9]. Техніка накладення целофановою стрічки, описана в наведеному клінічному випадку, була такою ж, як в раніше описаному випадку, в якому КТ-ангіографія показала відсутність портосистемного повідомлення в місці накладення целофановою пов'язки і каудальнее її [16]. В описаному тут випадку шунт мав невелике відгалуження, що йде уздовж діафрагми і входить в основний шунт. Під час першої спроби хірургічного лікування целлофановая стрічка була накладена проксимальніше відгалуження таким чином, щоб закрити обидва судини - основний шунт і його відгалуження; проте КТ-ангіографія показала, що закриття шунта в місці накладення целофановою стрічки не відбулося. Імовірність повного закриття шунта не залежить від використовуваної техніки або інструментів, що використовуються для стимуляції фіброзу, будь то целлофановая стрічка або амероідний констріктор, а також від місця закриття шунта. Лігування при контролі тиску в портальній вені після закриття портосистемного шунта може бути альтернативним варіантом хірургічного лікування в тих випадках, коли шунт проходить між волокнами сухожильного центру діафрагми і його неможливо повністю відокремити від сухожильних волокон.
Вибір підходящої техніки для лікування спленодіафрагмального шунта може бути складним. Наступні вказівки при хірургічному лікуванні можуть підвищити шанс успішного лікування: для закриття спленодіафрагмального шунта, що проходить уздовж сухожильного центру діафрагми, слід уникати застосування целофановою стрічки; виділення спленодіафрагмального шунта до його входження в діафрагму з каудальної сторони рекомендовано при накладенні целофановою стрічки або амероідного констриктора.