- Опишіть сегмевтарное будова печінки.
За Куіно печінка містить УШ сегментів (рис. 22). З вісцеральної поверхні I сегмент - хвостата частка, інші сім сегментів йдуть один за іншим по контуру печінки в напрямку, протилежному ходу годинникової стрілки. Ліва частка містить П, Ш, квадратна - IV сегмент, права частка - V, VI, VII сегменти. На діафрагмальної поверхні правої частки (в спинному відділі) знаходиться Vin сегмент.
- Як визначити функціональну здатність печінки?
Показники синтетичної функції печінки оцінюються за змістом сироваткових білків (альбумін, фібриноген), станом факторів згортання (коагулограма), холестерину крові, концентрації глюкози крові; показники дезінтоксикаційної функції гепатоцитів - за змістом аміаку, кількості непрямого (вільного) білірубіну в сироватці крові; показники видільної функції гепатоцитів - за змістом непрямого білірубіну, лужної фос-фатази, гамма-глютамілтрансферази; ступінь пошкодження гепатоцитів оцінюється за активністю ACT і АЛТ в сироватці крові.
- Які застосовують інструментальні методи дослідження печінки?
УЗД (дозволяє отримати інформацію про стан паренхіми печінки, судин і жовчних проток), КТ та МРТ (більш інформативні), радіоізотопне сканування, гепатобіліар-ве сканування (отримання зображення печінки і біліарної-го дерева), лапароскопія, пункційна біопсія.
- Які зустрічаються доброякісні пухлини печінки?
Гемангіома (5-7% хворих), гепатоцелюлярна аденома,
локальна вузлова гіперплазія, дитяча гемангіоендотеліома (передракові захворювання).
- Як діагностувати і лікувати абсцес печінки?
Найчастіше бактеріальні абсцеси печінки бувають вторинними і виникають на тлі холангіту, апендициту або Дівер-тікуліта, можуть бути також наслідком поширення збудника з більш віддалених джерел (сепсис, бактеріальний ендокардит та ін.). Шляхами проникнення інфекції в тканину печінки є воротная вена, печінкова артерія і лімфатичні судини. За ворітної вени інфекція проникає в печінку з запальних вогнищ органів черевної порожнини. Збудниками, якщо гнійний осередок знаходиться в черевній порожнині, найчастіше бувають грамнегативнібактерії, анаероби, анаеробні стрептококи, якщо вогнище знаходиться поза черевної порожнини - грампозитивнімікроорганізми.
Клінічні прояви: лихоманка, озноб, лейкоцитоз, анемія, збільшення печінки, нерідко жовтяниця, підвищення вмісту лужної фосфатази. УЗД і КТ - кращі методи діагностики. Можливі ускладнення: прорив абсцесу у вільну черевну порожнину, сепсис, правобічний гнійний плеврит.
Лікування при стандартному підході - розтин, дренування порожнини абсцесу; антибіотикотерапія. Антибактеріальна терапія повинна грунтуватися, крім загальних положень, на обліку ступеня виділення антибіотиків жовчю. Можливо чрезкожное дренування порожнини абсцесу і аспірація його вмісту під контролем УЗД або КТ. Летальність сягає 40%. Множинні абсцеси не тільки важко діагностувати, але ще важче лікувати. Причиною розвитку множинних дрібних абсцесів печінки, як правило, є важкий гнійний холангіт. У таких хворих швидко розвивається сепсис.
- У чому особливість перебігу амебних абсцесів печінки?
Entamoeba histolytica проникає в кишечник через рот і далі через ворітну вену в печінку. Абсцеси частіше бувають поодинокими, в 90% вражають праву частку печінки. Амебні абсцеси відрізняються від абсцесів іншої етіології великими розмірами, відсутністю справжньої пиогенной оболонки, коричневого кольору вмістом з випали осадом типу "кавової гущі". Гній в порожнині абсцесу буває стерильним, збудник виявляється в периферичних ділянках абсцесу.
Клініка: лихоманка, гепатомегалія, болю, лейкоцитоз, підвищення вмісту печінкових ферментів. Діагностика грунтується на даних УЗД і КТ. Лікування - специфічна терапія хлорохіном, дифосфат або 2% розчином еметіна (ідеальний спосіб - введення препарату через пупкову вену), парентерального вживання антибіотиків, метронідазолу. При великих розмірах абсцесу слід виконати пункцію і дренування абсцесу, аспірацію його вмісту. Ускладнення - приєднання вторинної бактеріальної інфекції, прорив абсцесу в черевну порожнину або в порожнину перикарда.
- Опишіть діагностику і лікування ехінококкових кіст печінки.
Збудник - Echinococcus granulosus. Перша стадія життєвого циклу паразита відбувається в організмі проміжного господаря (вівця, чоловік) з розвитком личинкової форми у внутрішніх органах, друга - в кишечнику собак, вовків, лисиць, що поїдають проміжного господаря. Шляхи зараження людини: шлунково-кишкового тракту, слизові дихальних шляхів, ранові поверхні. Членики гельмінта або його яйця впроваджуються в слизову, звідки надходять в венозні або лімфатичні судини. Потоком крові заносяться в ворітну вену і осідають в печінці. Ехінококові кісти і їх вистилання містить паразитів, здатних до поширення інфекції, фіброзна оболонка не служить джерелом інфекції.
Клінічні прояви можуть бути відсутні тривалий час до розвитку ускладнень (нагноєння, прорив кісти, здавши-ня органів при прогресивному зростанні кісти, механічна жовтяниця, алергічні реакції). Діагностика: характерні еозинофілія, підвищення ШОЕ, імунологічні тести (реакція зв'язування комплементу, латекс-аглютинація, непряма гемагглютинация з антигеном гельмінтів, УЗД і КТ).
Лікування хірургічне: закрита, відкрита і розширена ехінококкектомія, сегментарна резекція печінки, марсупіа-ція. Фіброзну капсулу обробляють 0,5% розчином нітрату срібла або 1-2% розчином формаліну. При альвео-Коккоз застосовують резекцію печінки або вилущування паразитарного вузла.
- Які клінічні прояви характеризують синдром портальної гнпертензнн?
Підвищення тиску в системі ворітної вени, варикозне розширення вен стравоходу і шлунка, кровотеча з роз-
корінних вен, розширення вен передньої черевної стінки, геморой, асцит, спленомегалія.
Колатерального кровообігу при синдромі портальної гіпертензії здійснюється через порто-гастро-езофагокаваль-ні, через пупкові, гемороїдальні вени і вени забру-шинного простору.
Запідозрити наявність внепеченочной портальної гіпертензії можна при наявності в анамнезі вказівок на перенесений пупковий сепсис, збільшення селезінки з моменту народження, нагноїтельниє процеси в черевній порожнині, травму.
- Які причини призводять до виникнення синдрому портальної гнпертензін?
Внутрішньопечінковий причини, найчастіші - цирози печінки (портальні, постнекротіческіе, біліарний, токсичні, алкогольні та ін.), Шистоматоз, печінковий фіброз і гемахроматоз; предпеченочной - обструкція ворітної вени, зовнішнє здавлення; постпеченочную ^ - синдром Бадда-Кіа-ри, констриктивний перикардит, тромбоз селезінкової вени.
- Як лікувати синдром портальної гіпертензії?
Основний метод лікування - хірургічний. Декомпресію портальної системи можна здійснити накладенням венозних анастомозів між портальної системою і системою нижньої порожнистої вени (прямі портокавальние анастомози, мезен-Терик-кавальние анастомози, спленоренальний анастомози, (рис. 23). Причинами виникнення печінкової коми в післяопераційному періоді у хворих портальною гіпертензією можуть бути : вихідна неповноцінність функціонального стану печінки, операційна травма, невосполненной крово- втрата, тромбоз портальної системи, гнійні ускладнення.
- Що таке синдром Бадда-Кіарі?
Порушення відтоку крові з печінки в результаті тромбозу печінкових вен або нижньої порожнистої вени вище гирла печінкових вен, вроджені аномалії - мембранозний заращения нижньої порожнистої вени, найчастіше спостерігаються у віці 20- 40 років. Клініка: гепатомегалія, портальна гіпертензія, асцит, набряки нижніх кінцівок.
- Яка лікувальна тактика доцільна при гострому холециститі?
Екстрена операція - хворі з гострим холециститом, ускладненим перитонітом; термінова операція - протягом 1-2 діб спостереження і консервативного лікування, з зберігається симптоматикою; планова операція виконується в разі ефективного консервативного лікування нападу гострого холециститу.
- Яка симптоматика характерна для механічної жовтяниці?
Нападоподібні болю типу печінкової коліки, швидкий розвиток жовтяниці після больового нападу, поява неинтенсивного свербежу. При високій обтурації жовчних проток на перший план виступає швидка поява желту-
хи, сильний свербіж шкіри, виражена лихоманка, діспепті-етичні розлади.
Ускладненнями холелітіазу найчастіше буває гангрена і емпієма жовчного міхура, холангіт, пролежні стінки протоки і рубцеві зміни, панкреатит.
Переміжну жовтяницю можна пояснити вентильним каменем холедоха. Холедохолітіаз діагностують приблизно у 10-20% хворих.
При вираженій механічної жовтяниці перевага віддається чрезкожной чрезпеченочной холангиографии, яка дозволяє контрастувати всю жовчовидільну систему.
- До чого призводить розвиток рубцевих стриктур внепеченоч-них жовчних проток?
Якщо рубцеві звуження позапечінкових проток мають просвіт менше 3 мм, розвивається застій жовчі, розвиток жовчної гіпертензії, утворення конкрементів і замазки і, в кінцевому рахунку, механічної жовтяниці.
- Які виникають показання для інтраопераційноїхолангиографии і холедохотоміі?
Інтраопераційне контрастування холедоха показано при механічної жовтяниці, розширенні загальної жовчної протоки, при клініці холедохолитиаза, при стриктурах або новоутвореннях великого дуоденальногососочка.
Показання до розтину і ревізії загальної жовчної протоки: пальпаторне виявлення каменю, збільшення діаметра протоки, епізоди жовтяниці, холангіт, панкреатит в анамнезі, дрібні камені в жовчному міхурі при широкому протоки міхура.
- Які існують методи зовнішнього дренування жовчних шляхів?
Дренування жовчних проток виробляють: для видалення інфікованої жовчі при холангіті; з метою тимчасової декомпресії жовчних шляхів при запальних змінах гепатікохоледоха, підшлункової залози і фатерова сосочка; при неможливості завершити холедохотомію іншими способами; для попередження рубцевих змін жовчних проток після накладення на них швів, біліодігестівниханастомозів і пластичних операцій; у хворих з жовтяницею для відведення жовчі.
Можливо дренування жовчних шляхів Т-подібною трубкою по Керу; одноствольний трубками по Вишневському, Кер-ті, Холстеду-Піковського; зовнішнє транспапіллярное дре-
вання по Доліотті, Т-подібним дренажем по Мойніга-ну-Шампо, Каттеллу, розщепленим дренажем Піковського (рис. 24). Виведення внутрішнього кінця транспапіллярного дренажу (рис. 25) можливо з допомогою підвісної Ентер-ми Академії по Бєльці, шляхом накладення дуоденостоміі по Велькера, через гастростому по Доліотті. Зовнішній кінець дренажу може бути виведений через печінку по Прадера. Більшість хірургів в даний час відмовилося від "втраченого" дренажу по Дювалю-Смирнову.
- Яка можлива тактика при обмеженні каменю в області великого дуоденального сосочка?
Оптимальним варіантом є ендоскопічна папил-лосфінктеротомія. Інший варіант - розкрити холедоха і спробувати видалити камінь; при невдачі зробити дуоденотомію, видалити конкремент, накласти шви на рану дванадцятипалої кишки і дренувати загальний жовчний протік.
- Яка клінічна картина характерна для холангіту?
Для холангіту характерними є лихоманка, нерідко гектического типу, приголомшливі озноби, пітливість, спрага, сухість у роті, збільшення селезінки. Класична тріада Шарко - лихоманка, жовтяниця, біль.
- Які причини можуть привести до пошкоджень магістральних жовчних проток?
Вроджені аномалії і варіабільность топографії проток, запально-інфільтративні зміни в області печінково-дванадцятипалої зв'язки, грубе дослідження проток зондами, бужами, ложками та іншими інструментами, технічні та тактичні помилки хірурга.
Непомічені поранення гепатікохоледоха призводять в післяопераційному періоді до розвитку важких ускладнень: обмеженого або розлитого жовчного перитоніту, утворення підпечінковій і поддіафрагмальних гнійників, розвитку зовнішнього жовчного свища.
Ліквідувати пошкодження позапечінкових жовчних проток можна: ушів місце пошкодження протоки окремими швами атравматической голкою, пошивши проток на Т-образному або Г-образному дренажі, наклавши біліодігестівногоанастомозу з дванадцятипалої або худою кишкою.
- Що таке постхолецістектоміческін синдром?
Цим терміном позначають зберігається після холеці-стектоміі біль в животі. Виділяють істинний і помилковий по-стхолецістектоміческіе синдроми. Клінічна картина: нудота, блювота, відрижка, болі в епігастрії.
Істинний ПХЕС виникає в результаті порушення відтоку жовчі. Функціональна причина - порушення моторики заліз-чевиводящіхся шляхів, супутні захворювання печінки, шлунка, підшлункової залози і дванадцятипалої кишки. Органічні причини: камінь кукси протоки міхура, стеноз сфінктера Одді, "забутий" камінь в загальному жовчному протоці, стриктури жовчовивідних шляхів.
Помилковий ПХЕС - причини не пов'язані з желчевиделітель-функціональною системою: грижі стравохідного отвору діафрагми, хронічна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, панкреа-. тит, синдром подразнення тонкої кишки, синдром маль-абсорбції.
- У яких випадках на оглядовій рентгенограмі виявляють газ в жовчних протоках?
При наявності будь-якого патологічного сполучення між жовчної системою і шлунково-кишкового тракту в жовчні протоки може надходити газ (свищ між холедохом і дванадцятипалої кишкою, холедоходуоденостомія та ін.). Холангит також може призводити до появи газу в протоках, якщо інфекція викликана газотвірними мікроорганізмами. Це невідкладний стан, що вимагає негайної операції. Без операції і адекватного дренування такі хворі гинуть.
- Які показання для накладання соустя жовчних шляхів з дванадцятипалої кишкою?
Показанням для холедоходуоденоанастомоза (рис. 26) є: повна рбтурація проток при пошкодженні, рубцевих стриктурах, індуративний панкреатиті, стенозі фатерова сосочка, пухлинах.