ХВОРОБИ ВЕН і венозних тромбоемболічних ускладнень
І.Н.Бокарев, Л.В.Попова, Т.Б.Кондратьева
Московська медична академія ім. И.М.Сеченова
Профілактика ТЕЛА і ВТЕ
Патогенетичні фактори, які призводять до тромбозів, були сформульовані Р. Вірхова в 1856 р Він вважав, що тромбоутворення визначає пошкодження судинної стінки, уповільнення кровотоку і підвищення згортання крові.
Сьогодні показано, що істотними факторами виникнення епізодів венозного ТРОМБОЕМБОЛІЗМ є уповільнення кровотоку і успадковані, а можливо, і придбані тромбофилии, що призводять до підвищення тромбогенного потенціалу крові. Фактор порушення цілісності судинної стінки при венозних тромбозах мінімальний і зазвичай носить вторинний характер (Г. Стюарт, 1975).
Найбільш реальною профілактикою загрозливою ТЕЛА є ефективне лікування гострого венозного тромбозу. Лікування гострого венозного тромбозу рекомендується робити в такий спосіб. Негайне призначення гепаринів з одночасним прийомом антивитаминов До повинно проводитися відразу ж після постановки діагнозу. Серед гепаринов перевага віддається НМГ, які відрізняються зручністю введення під шкіру і не вимагають лабораторного контролю. НФГ рекомендується починати з болюсноговведення 5000 ОД, супроводжуючи це підшкірними ін'єкціями 17 500 ОД двічі на добу. Ефект даної гепаринотерапии слід контролювати визначенням АЧТВ, яке повинно бути подовжено в 1,5-2 рази. Після досягнення МНО рівня в 2,0-3,0 введення гепаринів слід припиняти, залишаючи пацієнта на одних антивітамін К. Призначення системного введення тромболітиків рекомендується проводити тільки у випадках свіжого масивного ілеофеморальний тромбозу, який прогресує, незважаючи на гепаринотерапии. При прогресуючому зростанні тромбу і загрозу емболізації слід розглянути можливість установки знімного кава-фільтра з подальшим видаленням тромбу хірургічним шляхом (тромбектомія або фрагментація його з подальшою зондовой екстракцією). Є повідомлення про ефективність місцевого тромболізису, здійснюваного за допомогою направляючого катетера. Цей метод рекомендується при наростанні загрози гангрени кінцівки. Дані рекомендації стосуються в рівній мірі до лікування як ТГВ ніг, так і ТГВ рук. Для лікування гострого тромбозу поверхневих вен повинні розглядатися наступні можливості. Якщо гострий тромбоз поверхневих вен (тромбофлебіт) є наслідком ін'єкційних інвазій, то рекомендується обмежуватися місцевим застосуванням гелю диклофенаку або ж прийомом того ж диклофенаку всередину. Слід знати, що випробування в цих ситуаціях інших нестероїдних протизапальних засобів не продемонстрували ефективності, порівнянної з диклофенаком, так само як і різні гепариновой мазі. У тих випадках, коли тромбоз поверхневих вен є ідіопатичним, т. Е. Виникають без видимих причин, слід віддавати перевагу гепарину, які слід вводити протягом 4 тижнів.
При відсутності гострого венозного тромбозу профілактика ВТЕ і ТЕЛА повинна організовуватися і проводитися наступним чином.
В першу чергу лікар повинен оцінити ризик розвитку ВТЕ у свого пацієнта. Визначення величини цього ризику грунтується на наявності, ступеня вираженості або відсутності окремих факторів ризику. До них відносяться: 1) вік старше 40 років; 2) іммобілізація (довше 3 днів) або параліч; 3) хірургічні втручання (особливо на органах живота, малого таза і нижніх кінцівках); 4) наявність неоплазм; 5) інсульти; 6) інфаркт міокарда; 7) наявність ВТЕ в минулому; 8) варикозне розширення вен; 9) переломи кісток (особливо таза, стегна, гомілки); 10) серцева недостатність; 11) венозні катетери; 12) запальні захворювання кишечника; 13) нефротичний синдром; 14) вагітність і пологи; 15) прийом естрогенів (контрацепція та гормональна замісна терапія); 16) гепарин тромбоцитопенія; 17) тромбофилии.
Таблиця 1. Ефективність застосування НМГ для профілактики ВТЕ в терапії
Примітка. ППК - перемінна пневматична компресія, ОАК - оральні антикоагулянти.
Середній ступінь ризику
• фрагмін 2500 МО за 2 год до операції
• потім фрагмін 2500 МО 1 раз на добу вранці протягом 5-7 днів
Високий ступінь ризику
• фрагмін 5000 МО за 12 год до операції
• потім фрагмін 5000 МО 1 раз на добу ввечері протягом 5-7 днів
Дуже висока ступінь ризику
• фрагмін 5000 МО за 12 год до операції
• потім фрагмін 5000 МО 1 раз на добу ввечері протягом 5-7 днів
• змінна пневматична компресія
• лікувальний компресійний трикотаж
На закінчення ще раз підкреслимо, що наслідки відсутності профілактики ВТЕ призводять до загибелі від ТЕЛА, збільшення ризику повторних епізодів ВТЕ, розвитку посттромботичного синдрому і посттромботической гіпертонії в системі легеневої артерії, а також до збільшення вартості ВТЕ і його ускладнень. Профілактичні заходи щодо попередження ВТЕ досить ефективні. Попередження і лікування тромбозу глибоких вен має розглядатися в якості профілактики ТЕЛА. Економічний ефект профілактики ВТЕ є доведеним.