Холестеатома, майже в 90% випадків ускладнює хронічний гнійний епітимпаніт, є пухлиноподібним освітою білуватого кольору з характерним перламутровим глянцем. Вона утворена концентрично нашаровуються тонкими пластами ороговілої епідермісу, містить воду, білки, липоиди і холестерин. Це утворення, яке можна легко розтерти пальцями, має соединительнотканную оболонку - матрикс, покриту багатошаровим епітелієм, яка щільно прилягає до кістки, а нерідко і вростає в неї.
Вушна холестеатома є продуктом запального процесу і нічого спільного не має з рідкісною пухлиною - істинної холестеатомой (перловою пухлиною), хоча і схожа на неї морфологічно. Однак остання може у вигляді рідкісного винятку виникнути поблизу середнього вуха і при вторинному інфікуванні з нагноєнням дати клінічну картину хронічного холестеатомние гнійного середнього отиту.
Найчастіше холестеатома розвивається таким чином. Епідерміс зовнішнього слухового проходу, який потовщений на верхній стінці, вростає у вигляді тяжа через крайовий дефект в барабанній перетинці в аттик (надбарабанное простір) і антрум, в кісткову стінку, позбавлену слизової оболонки. Наростання епідермісу на запалену слизову оболонку супроводжується впровадженням його в глиб цих тканин
у вигляді тяжів. З поверхні утворює оболонки (матриксу) весь час слущиваются шари епітелію. Постійне злущування ороговілих клітин і накопичення їх в порожнинах середнього вуха веде до утворення компактної маси холестеатоми. Якщо не проводиться своєчасне лікування, то безперервно зростаюча холестеатома може заповнити всі порожнини середнього вуха.
Надаючи на навколишні кісткові стінки постійний тиск, врости в них своєю оболонкою, чому сприяє і вплив на кістку складових хімічних компонентів холестеатоми і продуктів її розпаду, вона поступово руйнує кісткову тканину.
Таким чином, холестеатома може потрапити в соскоподібного відросток, в порожнину черепа (середню і задню черепні ямки), відтісняючи мозкову речовину, і повести до виникнення менінгіту, екстрадурально абсцесу, абсцесу мозку або мозочка, утворити свищ в півколових каналах (найчастіше горизонтальному), а потім викликати і гнійний лабіринтит, зруйнувати стінку каналу лицевого нерва з розвитком паралічу лицьового нерва, стінку сигмовидної синуса з утворенням синус-тромбозу і сепсису і т. д. При загострень запалення середнього вуха холесте томи, піддаючись гнійного розпаду, служить найчастішою причиною внутрішньочерепних ускладнень.
Іноді холестеатома веде до руйнування задньої стінки слухового проходу і утворення однієї спільної порожнини з зовнішнього слухового проходу, аттика, антрума і навколишнього його кістки соскоподібного відростка, не викликаючи лабіринтових, внутрішньочерепних та інших ускладнень. При цьому вся холестеатома або велика частина її виділяється в зовнішній слуховий прохід і легко звідти видаляється. Це самоизлечение холестеатоми називається «природною або спонтанної радикальною операцією», але, на жаль, це відбувається рідко.
Іноді ж холестеатома утворюється трохи іншим шляхом. При тривалому порушенні прохідності слухової труби передневерхнюю частина барабанної перетинки може значно втягнутися в глиб надбарабанного простору. Надалі вона атрофується і перфорується. З запально утолщенного слизового її шару виникає грануляційна тканина, що заповнює аттик. Тканина ця пронизує тяжами інтенсивно розростається епідермісу зовнішнього шару передневерхней частини барабанної перетинки.
Ряд цих тяжів як би відгалужується і далі вростає в глибину. Поступово таким чином виникла холестеатома виконує весь аттик.
Припущення про те, що холестеатома може первинно виникнути в результаті метаплазії епітелію слизової оболонки барабанної порожнини в багатошаровий плоский зроговілий епітелій внаслідок хронічного запалення, практично не отримало підтвердження.
Симптоми і протягом
Нерідко процес, особливо не ускладнений холестеатомой, протікає без виражених симптомів. При незначному виділеннях, що не витікає із зовнішнього слухового проходу, і односторонньому зниженні слуху хворий іноді не знає про захворювання вуха. Холестеатомний отит супроводжується іноді відчуттям важкості в вусі або відповідної половині голови. Виділення можуть бути незначними, засихає в кірки, але частіше є смердючі гнійні виділення нерідко з домішкою кісткового піску або епідермальних мас. При глибокому кариозном процесі, ускладненою грануляціями, характерно убоге відокремлюване з домішкою крові і наполегливою, незважаючи на проведене лікування, гнильним запахом.
При недостатньому догляді за хворим вухом, коли гній затримується в порожнині середнього вуха або в слуховому проході і піддається розкладанню за участю гнильних бактерій, з'являється смердючий запах; неприємний запах гнійних виділень може бути і при доброякісної формі отиту. У таких випадках цей запах під впливом лікування протягом 1 - 2 тижнів зникає, чого не буває при кариозном процесі.
Біль у вусі і особливо головний біль можуть бути наслідком затримки виділень (при поліпи або рясних грануляції, що заповнюють весь аттик, а іноді і барабанну порожнину і навіть частково зовнішній слуховий прохід), набухання холестеатоми при попаданні води у вухо.
Взагалі ж ці симптоми сигналізують про неблагополуччя, про можливий розвиток внутрішньочерепних ускладнень. Запаморочення свідчить про можливе свище зовнішнього полукружного каналу (обмежений лабіринт) або про внутрішньочерепному ускладненні. При появі головного болю і вестибулярних порушень хворого негайно госпіталізують для всебічного обстеження і операції на вусі. Це ж відноситься до розвиненому парезу лицьового нерва.
Зниження слуху супроводжує епітімпаніта. Воно може бути незначним при невеликому прориві і збереження ланцюга слухових кісточок, але частіше за все буває більш різко вираженим, іноді межує з глухотою. На відміну від мезотімпаніта характер порушення слуху частіше буває змішаним, так як внаслідок токсичного впливу на лабіринт страждає і звукосприймальний апарат. Характерно повільне, але прогресуюче зниження слуху.
Діагноз грунтується на наявності крайового прориву. Розпізнати холестеатому при наявності видимих мас можна за специфічним запахом виділень і головним чином після промивання аттика, коли з'являються шматочки холестеатоми або епідермоїдні лусочки в промивної рідини або при зондуванні аттика і витяганні частинок холестеатоми.
Про наявність холестеатоми говорить звуження кісткового відділу зовнішнього слухового проходу переважно за рахунок опущення його задневерхней стінки. Воно викликається відшаруванням запально инфильтрированной шкіри в кістковій, а іноді і хрящової частини зовнішнього слухового проходу, що обумовлено проривом холестеатоми під окістя зовнішнього слухового проходу.
Відсутність болю при натисканні на козелок або потягивании за вушну раковину, анамнестичні відомості, іноді дані зондування порожнини вуха, рентгенологічного дослідження дозволяють виключити зовнішній отит, який може зумовити подібну Отоскопіческі картину. Якщо барабанна перетинка мало змінена, а перфорація в передневерхней частини дуже мала і прикрита скоринкою, то можна перфорацію не виявити.
Хворих епітімпанітом з гостро розвиненими внутрішньочерепними або лабіринтовими ускладненнями при малойзмененной барабанної перетинки і відсутності анамнестичних даних іноді госпіталізують не в ЛОР-відділення, а в інші відділення з помилковими діагнозами (хвороба Меньєра, харчова інтоксикація, черевний тиф, малярія, епідемічний цереброспінальної менінгіт і т. д.), що може призвести до тяжких наслідків. Точкові перфорації, за якими ховається холестеатома, більш небезпечні в зв'язку з малими можливостями відтоку, ніж великі дефекти барабанної перетинки.
Лікування гнійних епітімпаніта більш складно, ніж лікування мезотімпаніта. Наявність крайового прориву не завжди є показанням до операції, остання може знадобитися при неуспішному консервативному лікуванні. При вільному доступі до аттікоантральному простору і відсутності поліпів, грануляцій і щільних рубцевих перемичок слід провести консервативне лікування навіть при наявності невеликої холестеатоми.
Застосовують борний або саліциловий спирт у вигляді крапель після ретельного очищення всіх порожнин середнього вуха.
Rp. Acidi salicylici 0,2
Spiritus aethylici 70% 20,0 S.
За 8 крапель 3 рази на вухо на 15 - 20 хв.
Спирт у деяких осіб викликає печіння і біль у вусі; в цих випадках починають застосовувати краплі з слабших розведень (40% спирт). Поліпи видаляють хірургічним шляхом за допомогою вушної поліпною петлі, грануляції - шляхом припікання 70% розчином нітрату срібла або трихлороцтової кислотою. При крайовому прориві нагноєння переважно виражено в надбарабанном просторі. У таких випадках звичайні промивання вуха не досягають мети, тому надбарабанное простір повторно промивають борним спиртом через так звану барабанно-порожнинну трубку, вигнуту на кінці, яку вводять через прорив у верхній частині барабанної перетинки.
Для промивання використовують також спиртовий розчин фурациліну та інші дезинфікуючі речовини.
Під впливом такого лікування, супроводжуваного ретельно видаленням гною, а іноді і припудриванием слизової оболонки середнього вуха найдрібніших порошком борної кислоти, сульфаніламідними препаратами або антибіотиками поверхневі каріозні ділянки відторгаються, генетично припиняється і в ряді випадків настає рубцювання і епідермізаціі порожнин середнього вуха.
Особливо ефективним методом лікування холестеатоми при достатньому доступі до надбарабанному простору виявилося застосування протеолітичних ферментів [Лихачов А. Г. 1965].
Після ретельного промивання надбарабанного простору фізіологічним розчином натрію хлориду і видалення залишків промивної рідини хворого укладають і вливають в вухо 5 - 8 крапель свіжоприготованого розчину ферменту (химотрипсина, химопсина) на 45 - 60 хв. Концентрація розчину ферменту: в 1 мл ізотонічного розчину міститься 20 мг ферменту. Потім повторно надбарабанное простір промивають фізіологічним розчином натрію хлориду. Маніпуляції проводять щодня 1 раз на добу протягом 5 - 7 днів.
Припинення генетично і подальша епітелізація надбарабанного простору в багатьох випадках дозволяють уникнути хірургічного втручання.
При неуспішності консервативного лікування і при скаргах на наполегливий головний біль, напади запаморочення і підвищену температуру слід вдаватися до операції на середньому вусі.
Показання до операції:
- внутрішньочерепні ускладнення (вельми терміново!);
- остеомієліт (мастоїдит) соскоподібного відростка;
- парез лицьового нерва;
- лабіринтит (час втручання визначається формою лабіринту і динамікою його течії);
- холестеатома;
- рецидивні поліпи;
- що не піддаються тривалого лікування каріозні процеси.
У зв'язку з розвитком тимпанопластики показання до останньої групи можуть бути розширені, особливо при двосторонніх процесах.
При різко вираженою приглухуватості за рахунок ураження як звукопроводящего, так і звуковоспринимающего апарату, де хірургічне втручання щодо слуху безперспективно, зазвичай проводиться так звана радикальна операція вуха. Сутність радикальної операції полягає в тому, що барабанну порожнину, надбарабанное простір, печеру з рештою клітинами соскоподібного відростка і зовнішній слуховий прохід з'єднують в одну загальну порожнину. Тому цю операцію називають ще й общеполостная.
При цій операції видаляється велика частина задньої (задневерхней) стінки кісткового зовнішнього слухового проходу, зберігається лише кістка, навколишнє канал лицевого нерва. Ретельне видалення каріозних ділянок кістки і холестеатоми забезпечує хороший відтік з рани порожнини через зовнішній слуховий прохід і оберігає хворого від можливих внутрішньочерепних та інших ускладнень. Якщо ж вони% вже є, то проводяться відповідні додаткові втручання.
Радикальну операцію нерідко доводиться проводити при великій, поширеною холестеатоме. Радикальна операція вуха до 1950 р була єдиною формою хірургічного втручання при хронічних гнійних середніх отитах.
В останні три десятиліття застосовуються операції, які мають на меті не тільки видалити всі патологічно змінені структури і тканини з порожнин середнього вуха, а й поліпшити слух - так звані слухополіпшуючих операції або тимпанопластика.
Ці операції вперше розроблені Wulstein (1952) і Zollner (1953) і вдосконалюються до теперішнього часу. В основу будь-якої слухополіпшувальній операції покладено щадний принцип.
При завушній підході із застосуванням аттікоангротоміі при можливості зберігається велика частина кісткового зовнішнього слухового проходу.
Для відновлення слухової функції необхідні чотири основні умови:
- наявність вібруючою барабанної перетинки (тимпанальной ефект);
- контакт між барабанною перетинкою, здійснюваний слуховими кісточками (колумеллярний ефект);
- наявність функціонуючих вікон - круглого і овального - ( «гра» вікон), що забезпечують збудження спірального органу;
- достатня аерація барабанної порожнини (хороша функція слухової труби).
Повна реконструкція середнього вуха, вироблена в умовах порожнини після «старої» радикальної операції, включає:
- реконструкцію задньої кісткової стінки зовнішнього слухового проходу;
- відновлення звукопровідногоапарату (ланцюга слухових кісточок);
- повне відновлення барабанної перетинки.
При первинно виробленої тимпано-пластиці іноді також доводиться видаляти задню кісткову стінку зовнішнього слухового проходу.
Відновлення задньої кісткової стінки під час первинної тимпанопластики або після раніше виробленої «радикальної операції» здійснюється за рахунок заміни її аутокостью (з кортикального шару соскоподібного відростка), кістковим порошком в футлярі або фасції, ауто або гомохрящом, м'язово-надкостнічний клапоть.
Мірінгопластіка виробляють з використанням трупної барабанної перетинки, ауто і гомофасціі скроневої м'язи або твердої мозкової оболонки, шкірного клаптя, склери.
Для відновлення слухових кісточок використовують дротяні хрящові і кісткові (ауто і гомо-) протези, алопластичні матеріали - полімери у вигляді ПРОПЛАСТ, пластінопора (біологічно сумісні матеріали). Однак найкращим матеріалом є гомотрансплантат - трупні слухові кісточки, що консервуються (як і барабанна перетинка) в 1% розчині формаліну або 70% спирті.
Існують три типи гомотрансплантациі:
- тільки барабанна перетинка; тільки слухові кісточки;
- барабанна перетинка + молоточок; барабанна перетинка + молоточок + ковадло;
- барабанна перетинка + молоточок + ковадло + стремено (дуга).
Необхідною передумовою є хороший стан слизової оболонки барабанної порожнини та слухової труби.
Абсолютні протипоказання до тимпанопластики: неможливість повного видалення холестеатоми; поширений остеомиелитического отит; дифузний остеоматозний отит; внутрішньочерепні ускладнення, хронічний отит, викликаний В. pseudomonas aeruginosa; туберкульозний отит.
Відносні протипоказання до тампанопластіке: недостаточіость слухової труби; глухота хворого вуха; єдино чує хворе вухо; вік до 3 років.
«Довідник з оториноларингології», А.Г. Лихачов