Хронічний ГН - захворювання, яке відрізняється поширеним прогресуючим ураженням нирок, перш за все клубочків, яке при природному перебігу неминуче призводить до різкої убутку функціонуючої паренхіми, і розвитку хронічної ниркової недостатності [Ратнер М. Я. та ін. 1977].
Клінічно хронічний ГН підрозділяється на латентну, гематурической, гіпертонічну, нефротичну і змішану форми. Єдиного морфологічного еквівалента захворювання немає. На підставі комплексного морфологічного дослідження ниркової тканини виділено кілька типів (форм), кожен з яких відносно самостійний, за винятком фибропластическом ГН і вдруге зморщеною нирки, завершальних розвиток будь-якого типу хронічного ГН.
У сучасній літературі мембранозний гломерулонефрит описується під кількома назвами [Сєров В. В. Купріянова О. А. 1975; Rosen S. 1971]: мембранозная, або епімембранозная, нефропатія, перімембранозний, або екстрамембранозний, ГН. Захворювання характеризується прихованим початком, хронічним перебігом, клінічно проявляється протеїнурією (неселективной) або НС, іноді з гематурією. Це імунокомплексний ГН, причому в 2/3 випадків антиген залишається невідомий. Таким антигеном може бути пухлинний, карциноембріональний антиген, антиген щіткової облямівки епітелію проксимальних канальців.
Мембранозний ГН описаний у хворих з інфекційними та паразитарними захворюваннями: вродженим і вторинним сифілісом, філяріазом, малярією, шистосомозом. Відомо виникнення мембранозного ГН під впливом медикаментів, що містять золото і ртуть, а також параметадіона, триметадион, d-пеницилламина.
Під час гістологічного дослідження ниркової тканини у всіх клубочках виявляється дифузне потовщення стінок капілярів, просвіти яких широко відкриті (рис. 1); кількість клітин не збільшиться, однак можлива невелика і навіть помірна проліферація мезангіальних клітин [Porth Р. Williams G. 1973], можуть зустрітися поодинокі поліморфноядерні лейкоцити; можливо і зменшення кількості клітин в клубочке [Combes В. et al. 1971; Glasgow Е. White R. 1973]. В клубочках зустрічаються склероз окремих капілярних петель, їх поодинокі синехии з капсулою клубочка [Купріянова Л. А. 1978].
Мал. 1. Мембранозний ГН. Дифузне потовщення стінок капілярів. Забарвлення напівтонкої зрізу метиленовим блакитним - азуром II - фуксином. Х400.
Основним діагностичним критерієм на світлооптичному рівні служать «пунктирність» і «шипики» базальних мембран капілярів, які виявляються при дослідженні тонких зрізів, імпрегновану сріблом по Джонсу - Моури. Однак в ранніх стадіях захворювання «пунктирність» і «шипики» можуть бути відсутні. Для пізніх стадій характерні «розщеплення» і «подвоєння» базальних мембран.
При иммуногистохимическом дослідженні в капілярах клубочків виявляються IgG, IgA, IgM, С3 і фібрин. Найбільш характерна фіксація IgG і С3; IgM зустрічається рідше, ще рідше - IgA і фібрин. Характерно дифузне гранулярне розподіл імуноглобулінів і комплементу (McCluskey R. 1971; Thoenes G. 1976]. Крім гранулярного, іноді виявляють лінійний розподіл імуноглобулінів, що пов'язано з недостатньою роздільною здатністю оптичних приладів або з масивністю відкладень імуноглобулінів, коли гранули, зливаючись між собою, дають ефект лінійного світіння [Сєров В. В. Купріянова Л. А. 1975; Thoenes G. 1976]. Електронно-мікроскопічне дослідження усуває сумніви щодо характеру змін в таких спостереженнях.
Фіксація С3 не так постійна і інтенсивна, як IgG, що пояснюють існуванням підгруп IgG, які не фіксують С3, або фіксують інші компоненти системи комплементу [Gluck М. et al. 1973]. Зменшення фіксації IgG зазначається у хворих в стані клінічної ремісії [Bariety J. et al. 1970].
Зміни, які виявляються при електронно-мікроскопічному дослідженні в стінках капілярів клубочків, були названі J. Churg і Е. Grishman (1959) мембранозной трансформацією. При цьому на субепітеліальний стороні базальної мембрани визначають електронно-щільний матеріал (імуногістохімічно йому відповідають відкладення імуноглобулінів і комплементу), окремі скупчення якого відокремлені один від одного виступами lamina densa в сторону епітелію, в результаті чого базальнамембрана має вигляд гребеня.
У наступних роботах [Poliak V. et al. 1968; Bariety J. et al. 1969; Churg J. et al. 1973 и др.] Були виділені стадії розвитку мембранозной трансформації, простежено їх динаміка. До першої стадії більшість дослідників відносять такі зміни, коли світлооптично базальнамембрана капілярів не змінена, а електронно-мікроскопічно на її епітеліальної стороні виявляються гранули електронно-щільного матеріалу, добре відмежовані від lamina densa базальної мембрани тонким шаром lamina rarа externa; проліферація клітин відсутній. Зміни осередкові, сегментарні.
У другій стадії мембранозной трансформації світлооптично виявляється потовщення стінок капілярів, при сріблення тонких зрізів знаходять «пунктирність» базальної мембрани і «шипики», що відходять в сторону епітелію. Електронно-мікроскопічно на епітеліальної стороні базальної мембрани безліч відкладень електронно-щільного матеріалу у вигляді гранул, розділених виростами lamina densa базальної мембрани; гранули електронно-щільного матеріалу дифузно розподілені по базальній мембрані всіх капілярів.
Третя стадія мембранозной трансформації світлооптично характеризується вираженим дифузним потовщенням і нерівномірним фарбуванням стінок капілярів клубочка. При електронно-мікроскопічному дослідженні відкладення електронно-щільного матеріалу оточені речовиною базальної мембрани, мають зернисту структуру і меншу електронну щільність, ніж в першій і другій стадіях.
У четвертій стадії (пізньої) базальнамембрана нерівномірної товщини, просвіти капілярів різко звужені. Електронно-мікроскопічно в різко потовщеної базальній мембрані виявляють порожнини із залишками колишніх там раніше відкладень електронно-щільного матеріалу. Імунофлюоресценція в цій стадії, як правило, дає негативні результати.
Перші дві стадії мембранозной трансформації виявляються у хворих на 1-2-му році хвороби; при них можлива ремісія НС, що обумовлюється регресом мембранозной трансформації. Третя стадія мембранозной трансформації спостерігається у хворих на 3-4-му році хвороби, а четверта - в період від 2 до 10 років хвороби і пізніше [Echrenreich I. Churg J. 1968].
Зміни мембрани гломерулярного фільтра при мембранозному ГН - основна причина високої протеїнурії. Однак вона пов'язана і з резорбтивной недостатністю канальців і строми. Морфологія цієї недостатності виражається в гиалиново-крапельної, гидропической і жирової дистрофії і атрофії епітелію канальців. Атрофія канальців розвивається в міру прогресування захворювання [Heptinstall R. 1974]. В інтерстиції - явища склерозу; тут же виявляють великі клітини зі світлою пінистої цитоплазмою. Судини в ранні терміни захворювання без особливостей; в більш пізніх стадіях виявляються зміни, характерні для артеріальної гіпертонії.
Нирки хворих, які померли в ранніх стадіях хвороби, збільшені, бліді, гладкі. Через кілька років хвороби при нирковій недостатності нирки нормальної величини або трохи зменшені, їх поверхня гладка або злегка зерниста, на розрізі корковий шар жовтий, плямистий [Heptinstall R. 1974].
під ред. Е.М. Тареева