Хвороба Аддісон-Бірмера є загальне хронічне захворювання людини, що характеризується з боку системи крові мегалобластичного кроветворением, прогресуючим недокрів'ям, з боку органів травлення - шлункової ахілії і з боку нервової системи - явищами фуникулярного миелоза у вигляді ураження бічних і задніх стовпів спинного мозку.
При гематологічному дослідженні ми знаходимо недокрів'я гіперхромних типу, мегалобластичного костномозговое кровотворення і підвищений гемоліз.
В основі даного захворювання лежить порушення засвоєння з шлунково-кишкового тракту вітаміну В12.
Історія вивчення. Клінічна картина перніциозної анемії вперше описана в Англії Аддисоном в 1855 р У 1868 р Бірмера в Німеччині дав досить повну клінічну картину цього захворювання, відмежувати його від інших форм недокрів'я. Ерліх представив основну гематологическую характеристику хвороби. Англійці називають її хворобою Аддісона, німці - хворобою Бирмера або Бірмера-Ерліха.
До появи дієвих методів лікування перебіг захворювання був злокачественно, прогресивно; нестримно погіршувався загальний стан хворого. Це відповідало найменуванню хвороби - anaemia perniciosa progressiva, т. Е. Прогресуюче злоякісне недокрів'я.
Це найменування в даний час по суті не виправдано: захворювання при відповідному лікуванні не прогресує, воно перестало бути злоякісним. Але і досі хвороба Аддісон-Бірмера нерідко у всіх країнах іменується anaemia perniciosa.
Як зазначено вище, Ерліх дав основну гематологическую характеристику цього захворювання - мегалобластичного костномозговое кровотворення. Ліхтенштейн описав нейроанеміческій синдром при цьому виді недокрів'я. Фенвік звернув увагу на атрофію слизової шлунка, а Фабер підкреслив сталість шлункової ахілії.
Величезне значення в вивченні патогенезу та клініки пернициозной анемії мало введення в практику лікування печінкою. Американський фізіолог Уіппл, повторюючи рясні кровопускання у собак, отримував у них стійке недокрів'я. Відчуваючи різні методи лікування цієї експериментальної анемії, він показав, що найкращі результати виходять при дачі цим собакам у великій кількості свіжої печінки.
У 1928-1929 рр. Кастл довів, що для нормального кровотворення необхідний зовнішній фактор, що міститься в м'ясі, і внутрішній фактор, що міститься в нормальному шлунковому соку.
У 1948 р був виділений з печінки, а пізніше і з Streptomyces griseus вітамін В12. Вест застосував його при хворобі Аддисон-Бірмера. Вітамін В12 - антіперніціозного фактор печінки і зовнішній фактор їжі.
Етіологія. Хвороба Аддісон-Бірмера - захворювання, що має певну характеристику - клінічну, гематологическую і Гістопатологічні. В достатній мірі з'ясовано патогенез її. Етіологія ж залишається в даний час невідомою. Її називають "криптогенной", "ідіопатичною", "конституціональної". Ці терміни виражають наше незнання справжньої причини захворювання. Однак вони відокремлюють хвороба Аддісон-Бірмера від групи інших мегалобластична анемій, причина яких відома.
До них відносяться перніціозоподобние симптоматичні мегалобластичні анемії: 1) при глистової інвазії, 2) при спру. 3) при вагітності, 4) при деяких органічних ураженнях шлунка (рак шлунка. Тотальні резекції).
Початок і розвиток хвороби Аддисон-Бірмера пов'язано з віком. Це захворювання осіб зрілого та похилого віку. До 20 років воно зустрічається виключно рідко. Починаючи з 21-30 років, захворюваність пернициозной анемією поступово наростає, досягаючи найбільшої висоти у віці 41-50 і 51-60 років. На ці дві вікові групи припадає більше половини хворих. У жінок початок захворювання нерідко можна пов'язати з початком клімаксу.
Відоме значення має спадкова схильність. Спостерігається хвороба Аддісон-Бірмера у членів однієї і тієї ж сім'ї. Пояснити це тільки однаковими умовами життя не можна: це кровні родичі. Бремер призводить генеалогічне дерево: з 16 членів сім'ї, кровних родичів, 7 хворіють недокрів'ям, у 5 з них доведена anaemia perniciosa. Цікаво, що серед останніх двоє - близнюки.
В одній і тій же сім'ї спостерігаються випадки хвороби Аддисон-Бірмера і есенціальною гіпохромною залізодефіцитної анемії. Можна думати про конституціональної, спадкової неповноцінності кісткового мозку. Але можна припускати, що первинним, загальним є стан шлунково-кишкового тракту: ахілія при хворобі Бірмера і гастроентерогенной залізодефіцитної анемії.
Колишнє припущення, що хвороба Аддісон-Бірмера може розвинутися в результаті тривалого недоїдання, як кількісного, так і якісного (недолік білків, вітамінів, зокрема комплексу В, вітаміну С), не справдилося. Спостереження за кордоном (Китай, Ява, Індія), а також досвід блокади показують, що таке недоїдання може викликати анемію, але недокрів'я Аддисон-Бірмера в цих умовах трапляється частіше, ніж зазвичай, а навіть рідше. За даними прозекторських звітів, випадки смерті від хвороби Бирмера становили в 1932-1935 рр. 0,3-0,5% розтинів, під час блокади (1942- 1944) - 0,1-0,16%, а в 1945 р - 0,07%. Проте в США описана мегалобластична анемія у дітей. харчувалися сухим молочним порошком.
Цікаво вказівку, що хвороба Аддісон-Бірмера є більш частим захворюванням в північних широтах. Чим далі на південь, тим воно рідше зустрічається. Захворюваність хворобою Аддисон-Бірмера на 100 000 населення в північних штатах США дорівнює 6,9, в південних штатах - 2,4, в Норвегії - 9,18, в Італії - 2,3, на Цейлоні - 3,3, в Чилі - поодинокі випадки. Загального значення ці твердження не мають.
Патогенез. Вивчення патогенезу за останні роки було дуже плідним і призвело до значних змін наших поглядів на сутність хвороби.
З цих експериментів був зроблений висновок, що в шлунковому соку хворих відсутня особлива речовина, назване "внутрішнім" фактором, який в поєднанні з "зовнішнім" фактором, що знаходяться в їжі, утворює особливу речовину, необхідне для нормального кровотворення і назване гемопоетіни. У здорових людей "внутрішній" фактор в шлунковому соку міститься в достатній кількості, тому під час обробки їжі шлунковим соком відбувається з'єднання "зовнішнього" і "внутрішнього" фактора з утворенням гемопоетіни. Ефект, одержуваний при введенні хворим печінки і її препаратів, пов'язаний з депонуванням гемопоетіни в печінці.
Подібне уявлення про хвороби Аддисон-Бірмера як про "хвороби недостатності" виявилося плідним і в принципі не змінилося до теперішнього часу. Однак відкриття вітаміну В12 внесло значні корективи в існуючі уявлення і дозволило уточнити ряд питань.
Як відомо, в 1948 р Рікс в США і Лестер-Сміт в Англії виділили з печінки кристалічний вітамін В12, що містить кобальт - ціанокобаламін. Цей препарат вже в дозах 1-3 у надавав помітний ефект при парентеральному введенні хворим на анемію Аддисон-Бірмера. Застосування великих доз препарату викликало зворотний розвиток і симптомів ураження нервової системи, чого не спостерігалося при лікуванні камполон.
Приймається через рот вітамін В12 (по крайней мере в звичайних дозах) без додавання "внутрішнього" фактора у вигляді екстрактів слизової шлунка лікувального ефекту не чинив. За всіма властивостями вітамін В12 був ідентичним антианемічного фактору, що міститься в печінці і раніше називався гемопоетіни.
Ці дані послужили основою погляду, що властиві хвороби Аддисон-Бірмера зміни кровотворення, що протікають по мегалобластичного типу, а також дегенеративні ураження спинного мозку є результат авітамінозу В12.
Внутрішньом'язова ін'єкція декількох мікрограмів вітаміну В12 веде до помітного наростання його вмісту в крові і швидкого перетворення мегалобластичного кровотворения в нормобластіческого.
У тих випадках, коли вітамін В12 вводиться через рот у поєднанні з "внутрішнім" фактором у вигляді препаратів слизової шлунка, спостерігається чіткий терапевтичний ефект.
Таким чином, "внутрішній" фактор не є якась речовина, яке, з'єднуючись з "зовнішнім", утворює гемопоетіни, а його роль полягає в тому, що він сприяє вилученню з їжі і всмоктуванню вітаміну В12.
Питання про природу "внутрішнього" фактора тривалий час залишався неясним, поки Гласе з співробітниками не показали електрофоретичної методом, що цей фактор відноситься до гастромукопротеином, які виділяються шлунком.
Більш інтимні механізми дії внутрішнього чинника досі залишаються неясними. Він, ймовірно, вступає в нестійке з'єднання з вітаміном В12, витягуючи його з їжі і сприяючи всмоктуванню його. Менш імовірно, що гастромукопротеин діє на кишкову стінку
При хвороби Аддисон-Бірмера в шлунковому вмісті "внутрішній" фактор відсутній; в результаті цього настає різке порушення засвоєння і всмоктування вітаміну В12 і розвивається ендогенний авітаміноз В12, клінічними проявами якого є зміни з боку крові, нервової системи і т. д.
Питання про місце вироблення "внутрішнього" фактора у людини в даний час може вважатися вирішеним, хоча тривалий час служив приводом для дискусії. Так, Мейленграхта, базуючись на дослідах, проведених на свинячих шлунках, вважав, що цей фактор виробляється в пілоричному відділі шлунка і початковому відділі дванадцятипалої кишки.
Однак Кастл і Фокс показали, що найбільшим лікувальним ефектом володіють при хворобі Аддисон-Бірмера препарати, отримані з фундального і кардіального відділів шлунка людини.
Ще в 1941 р О. Б. Макаревич і С. Я. Раппопорт встановили, що найбільший ретикулоцитоз при введенні щурам викликають екстракти фундального частини шлунка людини.
Нарешті, гістологічні дослідження шлунків осіб, що хворіли на пернициозной анемією, показали, що найбільш різкі атрофічні зміни спостерігаються не в пілоричному, а в фундального відділі шлунка. Ю. М. Лазовський і О. Б. Макаревич встановили також, що зміна мегалобластичного кровотворення нормобластіческого у людського ембріона відбувається приблизно в той же час, коли формуються залози дна шлунка.
Чи не виправдалася і запропонована Мейленграхта теорія "стартера", згідно з якою залози фундального частини шлунка виділяють особливу речовину, що стимулює в свою чергу секрецію "внутрішнього" фактора пилорической залозами.
В даний час можна вважати встановленим, що "внутрішній" фактор - гастромукопротеин - утворюється побічними клітинами фундального відділу шлунка.
Остання обставина пояснює також, чому після резекції шлунка настільки рідко розвивається перніціозна анемія.
При хвороби Аддисон-Бірмера "внутрішній" фактор в шлунку не утворюється. Це не пов'язано з ахілією, так як при відсутності соляної кислоти цей фактор в шлунковому вмісті визначається. Крім того, як відомо, в 2% випадків при хворобі Аддисон-Бірмера шлункова секреція може зберегтися.
Прийнято вважати, що причиною порушення виділення "внутрішнього" фактора - гастромукопротеина - при даному захворюванні є запальні і дегенеративні зміни слизової фундального відділу шлунка. Це не дає можливості відповісти, однак, на основне питання про першопричину цих змін.
В даний час є ряд експериментальних робіт про те, що порушення іннервації шлунка і викроєних з нього шлуночків веде у собак до різкого зниження і навіть зникнення "внутрішнього" фактора з шлункового соку.
Таким чином, патогенез хвороби Аддисон-Бірмера зводиться до того, що в результаті порушення нейротрофічних впливів і дегенеративних змін залоз слизової фундального відділу шлунка порушується виділення гастромукопротеина. У зв'язку з цим порушується витяг з їжі і всмоктування вітаміну В12 і настає ендогенний авітаміноз В12.
Жіночий журнал www.BlackPantera.ru: М. Тушинський