Визначення.
Псевдотуберкульозу - гостра інфекційна хвороба з циклічним, схильним до рецидивам плином, поліморфізмом симптомів, переважним ураженням шлунково-кишкового тракту, печінки, опорно¬двігательного апарату і шкіри.
Актуальність.
Повсюдне поширення хвороби. недостатній рівень етіологічної розшифровки, залучення в епідпроцесу осіб молодого віку (студентська хвороба), поліорганность поразок, схильність до затяжного перебігу і рецидивів, визначають актуальність иерсиниозов.
Характеристика збудників.
Збудник - Yersiniapseudotuberculosis. за своїми біологічними властивостями має схожість з збудником чуми. Обидва ці збудника відносяться до одного роду иерсиний. До цього ж роду відносяться і кишкові иерсинии - Y.enterocolitica. Y.pseudotuberculosis - грамнегативні паличка з закругленими краями, близька до овоидной формі, довжиною 0,8-2 мкм і шириною 0,4-0,8 мкм. Забарвлюється всіма аніліновими фарбами. В мазках з бульйонних культур фарбується біполярно, розташовується ланцюжками. Спор не утворює, рухлива тільки при 18-20 ° С. Збудник зростає не тільки на звичайних поживних середовищах, але і на збіднених на поживні речовини. Найбільш сприятливою для росту є температура 22-28 ° С.
При нагріванні до 100 ° С мікроорганізми гинуть через 30-40 хвилин. При температурі 15-25 ° С життєздатні. Іерсініі стійкі в зовнішньому середовищі завдяки психрофільні властивостями. Кип'ятіння, пряме сонячне світло, дезінфікуючі засоби вбивають иерсиний протягом декількох хвилин.
У воді при температурі 18-20 ° С вони виживають протягом 1,5 місяців. при 4 ° С - до 8 місяців, в калі при кімнатній температурі - 7 днів, а в замороженому стані - до 3 місяців. Розмножуються в колодязної води при 3-4 ° С, швидко накопичуються в молоці, зберігаючись при 18-20 ° С до 3-х тижнів в маслі виживають до 5 місяців. У стерильною вологому грунті при 4
6 ° з розмножуються, зберігаючись до 283 днів. Встановлено високу стійкість иерсиний до неодноразового (до 52 раз) заморожуванню.
На свіжій капусті при температурі 5-10 ° С мікроб може виживати до 55 діб. на огірках і редисці при 8-14 ° С висівається протягом 2-3 тижнів з моменту контамінації. На яблуках, моркві, ріпчастій цибулі иерсинии можуть виживати протягом 2 місяців. На хлібі при кімнатній температурі вони зберігаються від 16 до 24 днів, в цукрі - до 3-х тижнів.
Y.pseudotuberculosis містить соматичний О-і жгутиковий Н антигени. За відмінностей в О-антиген виділяють 6 серологічних варіантів. Захворювання у людини найчастіше викликають 1, рідше 3 і 4 серовар. При руйнуванні мікробної клітини виділяється ендотоксин. У деяких штамів 1 і 2 сероварів виявлена здатність до продукції екзотоксинів.
Основні прояви епідемічного процесу.
Y.pseudotuberculosis - факультативний паразит. здатний жити і розмножуватися як в організмі теплокровних тварин і людини, так і на об'єктах навколишнього середовища - грунт, вода, рослинні субстрати. Псевдотуберкульозу - типовий сапрозооантропоноз.
Основним джерелом і резервуаром інфекції є мишоподібні гризуни. дикі і синантропні, домашні і дикі тварини (170 видів ссавців і 124 види риб і птахів), які, виділяючи иерсинии в зовнішнє середовище з випорожненнями і сечею, обсеменяются грунт і воду. Грунт є сприятливим середовищем для тривалого існування збудника поза організмом в сапрофітіческій формі.
Провідний шлях передачі інфекції-харчової. Факторами передачі псевдотуберкульозу можуть бути різні харчові продукти і вода, що вживаються в їжу без термічної обробки (овочеві салати, молочні продукти, хлібобулочні вироби, кондитерські вироби, сухофрукти та ін.)
Аналіз спалахів псевдотуберкульозу показує, що найчастіше зараження людей відбувається при вживанні салатів зі свіжої капусти, моркви, зеленої цибулі, помідорів, огірків (студентські їдальні). Обсіменіння овочів і коренеплодів відбувається під час їх вирощування і при тривалому зберіганні в овочесховищах. Крім свіжих овочів факторами передачі інфекції можуть бути і різні соління: квашена капуста, помідори і огірки.
Патоморфогенеза.
Збудник потрапляє в організм людини через рот з контамінованих продуктами і водою. Подолавши захисний бар'єр шлунка, мікроби в кишечнику фіксуються в його лімфатичному апараті, розвивається ентеральна фаза. Анатомічно це термінальний ілеїт, апендицит, але іноді ці зміни в місці фіксації виражені слабо або відсутні макроскопически. По лімфатичних судинах кишечника збудник досягає регіонарних лімфатичних вузлів - настає фаза лимфангита і регіонарного лімфаденіту. Частина мікробів гине, виділяючи ендотоксин - розвивається інтоксикаційний синдром. У цій фазі інфекційний процес, набуваючи рис локалізованої форми, може завершитися. При прориві лімфатичного бар'єру розвивається фаза генералізації інфекції. Вона включає три етапи: інвазію мікробів в тканини, органи, розмноження їх там, органні і системні порушення, аллергизацию макроорганізму, викликану токсинами, токсичними і алергенними комплексами бактеріальної клітини (ентеротоксини, цитотоксин, летальний токсин, фактори, що порушують проникність судин, а також липополисахарид , ліпополісахарідбелковий комплекс, білок зовнішньої мембрани). Ці фактори обумовлюють розвиток генералізованих форм хвороби і пояснюють поліморфізм клініки. Фаза реконвалесценції - це звільнення організму від збудника під впливом лихоманки, лізоциму, системи антитіло-комплемент, фагоцитозу. Імунітет при псевдотуберкульозу розвивається повільно, цим багато в чому пояснюється можливість виникнення рецидивів хвороби.
Патоморфологічні зміни внутрішніх органів при псевдотуберкульозу вивчені недостатньо повно. Уражаються всі органи і системи. Характерним морфологічним ознакою вважається формування гранульом в лімфатичних вузлах, печінці, селезінці, стінці кишечника, легенів, головному мозку (тобто в органах, багатих макрофагальні елементами).
Классіфікаіія. Клініка.
Характеризується поліморфізмом і вираженою циклічністю. Інкубаційний період - 3-18 днів, в середньому - 10-11 днів. Гострий початок - 87,6%, підгострий -10%, поступове -1,5%.
Загальноприйнятою класифікації немає. Ми дотримуємося наступного:
- Локалізовані форми (гастроентероколіт, гастроентерит, ентероколіт, ентерит, гострий термінальний ілеїт, мезаденіт, апендицит) - 20-40%
- Генералізовані форми (скарлатиноподобная, Артралгіческая, жовтянична, катаральна, септична) - 60-70%.
- По тяжкості: легкий, середньотяжкий і важка.
- За перебігом: з рецидивами і без рецидивів.
- За тривалістю: гострий, затяжний і хронічний перебіг і клініка наслідків (резидуальних фаза).
Генералізована форма. Початковий період - 1-3 дні. Симптоми загальної інтоксикації: головний біль, лихоманка, слабкість, можуть бути катаральні явища, біль в горлі, міалгії. У частини хворих в цьому періоді відзначаються зміни з боку органів травлення-зниження апетиту, нудота, блювота, болі в животі, рідкий стілець. При об'єктивному огляді виявляються симптоми "капюшона" (гіперемія обличчя і шиї), «рукавичок і шкарпеток» (обмежена гіперемія кистей і стоп).
Період висипань - відповідає розпалу хвороби. Зберігаєте висока температура, більш вираженими стають симптоми інтоксикації I з'являється скарлатиноподобная висип. Тривалість цього періоду від 1 до lj днів. Лихоманка в цей період хвороби носить ремиттирующий або інтермітуючий характер. При легкій формі може бути субфебрилітет.
Найбільш яскравий симптом цього періоду - висип (86,6%). Висип з'являється на гиперемированном або нормальному тлі шкіри в різні терміни частіше на 2-3 добу. У більшості хворих висип багата, рожева, точкова рідше вона носить характер папулезной, плямистої, а при тяжкому перебігу геморагічної. Висип найчастіше локалізується на шкірі грудей, живота, бічних поверхнях тулуба, руках, навколо суглобів (ліктьових, променезап'ясткових колінних, гомілковостопних). У частини хворих (22,7%) після зникнення висипу з'являється лущення шкіри.
Зміни з боку шлунково-кишкового тракту: гастрит, гастроентерит, ентерит, термінальний ілеїт, мезаденіт. При операції у цих хворих виявляється мало змінений червоподібний відросток, гіперемія і ін'єкція клубової кишки в дистальному відділі і збільшені мезентеріальні лімфовузли. У 30% хворих виявляється збільшена печінка, порушена її функція і навіть жовтяниця, спленомегалія. Поразка суглобів в розпалі хвороби виявляється більш ніж у половини хворих, частіше у вигляді артралгій і рідше гострих поліартритів. У нирках симптоми вогнищевого нефриту. У крові - лейкоцитоз, нейтрофільоз, паличкоядерних зсув, прискорена ШОЕ до 50 мм на годину.
Період ремісії - після зникнення висипки і нормалізації температури. У половини хворих період ремісії закінчується одужанням. У решти після періоду ремісії (який триває 1-27 днів) знову настає погіршення, яке відповідає періоду рецидивів або загострень. У цей період на перший план виступають локальні ураження, а симптоми інтоксикації і лихоманки не є обов'язковими. Початок рецидиву зазвичай поступове, але іноді відзначається більш бурхливий з ознобу, високої температури з подальшим приєднанням локальних поразок.
При генералізованої формі. викладеної вище, розрізняють по переважанню семіотики наступні клінічні варіанти: скарлатиноподобная, Артралгіческая, жовтянична, септична.
Локалізовані форми (20-40%) протікають у вигляді: гастроентероколіту, гастроентериту, ентероколіту, ентериту. Для цих форм характерна помірна лихоманка, больовий синдром з переважною локалізацією в правій половині живота і помірно виражений діарейнимсиндром.
Псевдотуберкулезний мезаденит - гострий початок, лихоманка, постійні болі в правій здухвинній ділянці, нудота, блювота, рідкий стілець 3-5 разів на добу. Надалі повільно розвиваються перитонеальні симптоми | утворюється інфільтрат в ілеоцекальногообласті, що представляє собою групу збільшених мезентеріальних вузлів. Позитивний симптом Падалки.
Псевдотуберкулезний апендицит - ті ж симптоми, що і при мезадените, тільки більш швидкий розвиток симптомів подразнення очеревини. На Далекому Сході 10% всіх апендицитів мають псевдотуберкульозу етіологію, в Санк-Петербурзі - 8%. Всім варіантів цієї форми властива внеабдомінальная симптоматика - артралгії, висип, гіперемія м'якого піднебіння, малиновий язик, ін'єкція судин склер і кон'юнктиви.
Катаральна форма - субфебрилітет, нездужання, головний біль, катаральне запалення слизової рота і носоглотки. Клінічно цю форму можна діагностувати тільки під час спалахів псевдотуберкульозу.
Ускладнення: (при важкому і середньотяжкому перебігу) - міокардит, гепатит, холецистит, холангіт, панкреатит, апендицит, перфорація кишечника, спайкова непроходімсть, перитоніт, вогнищевий гломерулонефрит, менінгоенцефаліт.
Діагностика.
Під час епідемічних спалахів клінічна діагностика псевдотуберкульозу не важко. Найважче діагностувати перші випадки в період спалахів і спорадичні захворювання. Хвилеподібна лихоманка, симптоми загальної інтоксикації, катаральне запалення слизових оболонок рото-і носоглотки, скарлатиноподобная висип, симптоми ураження шлунково-кишкового тракту, печінки і суглобів, зміни з боку периферичної крові (лейкоцитоз нейтрофільний, прискорення ШОЕ), ретельно зібраний епіданамнезу (житлові умови, характер харчування, зберігання продуктів, наявність гризунів) - дозволяють в ряді випадків поставити правильний діагноз.
Лабораторна діагностика псевдотуберкульозу здійснюється за допомогою бактеріологічного та серологічного методів, вони взаємно доповнюють один одного. Для бакисследования використовують: кал, сечу, мокроту, ліквор, носоглоткові змиви, вміст віддаленого апендикса, а при летальні випадки - посіви виробляються з мезентеріальних вузлів, абсцесів.
Серологічні методи - РА і РНГА. Забір крові двічі: на початку хвороби (не пізніше 3-6 дня), в кінці 2-ой, початку 3-го тижня (парні сироватки). Діагностичний титр 1: 200-1: 400. Максимальний рівень антитіл - до 3 тижні з подальшим зниженням через 6-12 місяців. Серологически діагноз верифікується у 65-82% хворих. В останні роки запропоновано експрес - метод коагглютинации (КОА), заснований на здатності штаму золотистого стафілокока витягати з сироватки і адсорбувати на своїй поверхні сорбенти IgG-антигену.
Можуть бути використані для діагностики МФА, ІФА, РІА і ін.
Лікування - комплексне. Основні завдання. купірування гострих проявів: усунення патологічних змін в різних органах; профілактика загострень і рецидивів.
Етіотропне лікування.
Вивчення чутливості виділених від хворого культур иерсиний в Республіці Білорусь показало їх високу чутливість до Вібраміцин, аміноглікозидів, цефалоспоринів третього покоління, фторхинолонам, іміпененам, рідше до левоміцетину, ампіциліну. Курс антибіотикотерапії - 10-12 днів.
Дезітоксікаціонная терапія - глюкоза, гемодез Н, сольові розчини, реополіглюкін, альбумін, в / венно крапельно. Метод ентеросорбції ( "Белосорб" - по 15 г 2 рази на день за 2-2,5 години до їди протягом 3 днів) дозволяє скоротити тривалість інтоксикації, лихоманки і кишкової дисфункції. Метод технічно простий і нешкідливий. За свідченнями хворим призначають діуретики, оксигенотерапію, кардіотонічні засоби, десенсибілізуючі препарати. При дуже важкій формі і наполегливої вузлуватої еритеми глюкокортикостероїди, нестероїдні протівовосполітельнимі препарати (вольтарен, індометацин).
Відповідальний підхід до лікування хворих абдомінальної формою псевдотуберкульозу. При розвитку симптомокомплексу "гострий живіт" ф консультація хірургом і при необхідності - операція. До і після операції аж до повного одужання - в повному обсязі відповідна етіотропна і патогенетична терапія.
Для попередження рецидивів і загострень - імуностимулятори: пентоксил, метилурацил, тималін, Т-активін, тимоген.
Профілактика - боротьба з гризунами, постійний санітарний нагляд за харчуванням і водопостачанням, будівництво упорядкованих овочесховищ, правильна закладка овочів (цільні, здорові, добре просушені). Заходи специфічної профілактики не розроблені.
Кишковий ієрсиніоз. Визначення.
Кишковий ієрсиніоз (КІ) - гостре інфекційне захворювання, що характеризується переважним ураженням шлунково-кишкового тракту.
Збудник.
Yersinia enterocolitica дуже схожа морфологічно з Yersinia pseudotuberculosis. Розрізняють їх за біохімічними властивостями і антигенної структурі. За О-антигену відомо 20 сероварів. У патології людини імют значення 03, 05, 08, 09.
Епідеміологія ідентична псевдотуберкульозу. Слід зазначити, що в Східних регіонах Євразії (Приморський край) домінує псевдотуберкульоз, а в Західних - кишковий ієрсиніоз.
Патогенез як і при псевдотуберкульозу. з урахуванням розвитку клінічного варіанту.
Інкубаційний період коротший: від 1-2 до 6 днів. Частіше ніж при псевдотуберкульозу зустрічається субклиническая форма (бактеріоносійство) - гостра і хронічна. При кишковому иерсиниозе переважають локалізовані форми (65-70%), а при псевдотуберкульозу локалізовані форми складають лише 20 ^ 10%. Загострення і рецидиви частіше, може бути кілька рецидивів.
Діагностика, лікування та профілактика кишкового ієрсиніозу проводиться тими ж методами, що і псевдотуберкульозу.
Структура відповіді. Визначення, актуальність, характеристика збудників, епідеміологія, патоморфогенеза, класифікація, клініка, ускладнення, діагностика, лікування, профілактика.