А.Б. Сумароков, Л.І. Бурячковская, О.С. Покровська, Ю.В. Доценко, І.А. Учитель, С.І. Провоторов
ФДМ РКНПК «Росмедтехнологій» і ГУ ГНЦ РАМН, Москва
Застосування дезагрегантну терапії (ДАТ) стало невід'ємною частиною лікування хворих судинною патологією, обумовленою атеросклерозом, а застосування так званої подвійної дезагрегантну терапії (ДДАТ) - необхідна на сьогоднішній день умова успіху при проведенні коронарної ангіопластики з імплантацією стента. ДАТ вважається відносно безпечною, не вимагає регулярного лабораторного контролю, що вигідно відрізняє її від терапії непрямими антикоагулянтами, при яких частота побічних ефектів суттєво вище, а лабораторний контроль строго необхідний. Удавана відносна простота застосування ДАТ пов'язана з відсутністю рекомендацій її лабораторного контролю, який «віддано на відкуп» системі саморегуляції гемостазу. Про ефективність ДАТ в даний час судять про ускладнення захворювання або виникнення побічних ефектів.
Ми наводимо власне клінічне спостереження хворий, що страждає двома конкуруючими захворюваннями - ІХС, атеросклерозом коронарних артерій і мієломної хворобою, при яких в обох випадках зацікавлена система первинного гемостазу, що ілюструє необхідність, користь і реальність динамічного моніторного спостереження за медикаментозним ефектом препарату при лікуванні дезагрегантами.
1. Повторне виявлення парапротеина в сироватці крові або в сечі методом іммунофіксаціі або електрофорезу, підтвердженого хоча б в одному дослідженні, при виключенні олігоклональних секреції при реконституції імунної системи.
2. Присутність ≥ 5% плазматичних клітин в пунктаті або матеріалі трепанобіоптате кісткового мозку.
3. Нові вогнища остеолізу або мягкотканой плазмацітом або доведене збільшення розмірів наявних вогнищ остеолізу (компресійні переломи не враховуються).
4. Рівень коригувати кальцію сироватки понад 11,5 мг / дл або 2,8 ммоль / л, не пов'язаний з іншими причинами.
Основними причинами рецидиву коронарної недостатності після ангіопластики вважаються розвиток рестеноза і пізнього тромбозу стента (ПТС). Розвиток рестеноза після імплантації стента зв'язується переважно з клітинно-проліферативними компонентами судинної стінки, а ПТС - з проблемами тромбоутворення, з недостатністю ДАТ. Після виконання коронарної ангіопластики ДДАТ у «стандартного хворого» при незастеленому стенті повинна проводитися не менше місяця, а при покритому - не менше півроку-року. Після цього при обох видах імплантованих стентів рекомендується продовжувати терапію аспірином. ДДАТ дозволяє знизити частоту ПТС нижче 1% [2]. Обмежитися 6-місячним курсом ДДАТ можна без факторів ризику тромбозу стента (таблиця) [1].
У нашому випадку, з огляду на повторність втручання, ми вибрали для імплантації стент Cypher, покритий сиролімус. Вибір покритого стента в нашому випадку заснований на більш сприятливих віддалених результатах їх застосування. Останні дослідження підтверджують переваги стентів з антипроліферативними покриттям [3]. Ризик ПТС при незастеленому стенті трохи вище, особливо при наявності декількох факторів ризику.
Представлене тут спостереження дозволяє висвітлити важливу клінічну проблему - необхідність контрольованого проведення ДАТ. У нашому спостереженні був ризик як кровотечі, так і тромбозу. Пізній тромбоз стента - дуже несприятливий в прогностичному відношенні варіант гострого коронарного синдрому. Він може бути ятрогенним, коли в пізні терміни після пластики (1 рік) проводять скасування ДАТ. Скасування аспірину у хворих нестабільною стенокардією може спровокувати «синдром відміни»; нові випадки тромбозу через недостатнє ефекту дезагрегантами можуть розцінюватися як «ускладнення природного перебігу захворювання». При лікуванні хворих на ІХС в ряді клінічних ситуацій (ангіопластика з імплантацією коронарного стента) ДДАТ аспірином і клопідогрелем строго диктується існуючими рекомендаціями і є обов'язковою до призначення. Однак в тих же рекомендаціях обмовляється як «неминучість» і підвищення частоти шлунково-кишкових кровотеч. В даний час реєструється підвищення частоти шлунково-кишкових кровотеч, що відзначається гастроентеролога, хірургами, ревматологами. Це частково пов'язано з широко поширеним серед населення самолікуванням із застосуванням нестероїдних протизапальних засобів і ацетилсаліцилової кислоти. Нова проблема ДАТ полягає в тому, що значна частина хворих на ІХС слабо реагує на призначену терапію аспірином. Про це свідчать зберігаються досить високі цифри атеротромботичних ускладнень на тлі триваючої тривалої терапії, а також відсутність очікуваних зрушень за даними різних лабораторних тестів. Це явище отримало назву «резистентність до дезагрегантами». Воно характерно як для аспірину, так і для тіенопірідінов, і відзначається у 25-33% хворих. Причини резистентності лежать в сфері фармакогенетики, в особливостях міжклітинних взаємодій, в області лікарських взаємодій на тлі полипрагмазии, в неправильному режимі прийому ліків. Значна частина хворих, серед резистентних до ДАТ, у відсутності фармакодинамічного контролю наосліп отримує малоефективне лікування, яке потенційно пов'язане з небезпекою ускладнень. Факт наявності або відсутності ефекту препарату залишається прихованим як для хворого, так і лікаря.
Парадокс ДАТ на сьогоднішній день полягає в запереченні необхідності лабораторного контролю лікування, що міститься в чинних міжнародних рекомендаціях. Наше спостереження свідчить про реальну можливість, необхідність і користь моніторування ефектів дезагрегантов, особливо у хворих з ускладненим анамнезом. Такий підхід до проведення ДАТ дозволить виявити резистентність хворого до препарату, зменшити ризики небажаних побічних явищ, а також дасть можливість ширше використовувати сучасні методи лікування ІХС, в тому числі серед хворих з різними відхиленнями в системі гемостазу.