Після 55 років ймовірність того, що людину може спіткати інсульт, кожне десятиліття подвоюється - незалежно від статі. У 75-89% випадків захворювання розвивається після 65 років (в 50% - у пацієнтів старше 70, в 25% - після 85). Вік негативно позначається на результаті хвороби
З роками мозок людини втрачає обсяг і вага - переважно за рахунок кори лобових і тім'яних доль, сірої речовини смугастого тіла і гіпокампу. Відзначаються не тільки атрофія «думаючого органу», а й дегенеративні зміни білої речовини. Останні у вигляді лейкоареоза визначаються у третини населення у віці 65-84 років. Хронічна церебральна ішемія призводить до порушення мікроциркуляції і пошкоджує ендотелій артерій. У літніх збільшується проникність гематоенцефалічного бар'єру.
Фактори ризику, пов'язані з віком:
- пол (до 80 років інсульти у літніх (65-79 років) частіше зустрічаються у чоловіків (рівень доказовості 1А), а після 80 - у жінок (1А));
- фібриляція передсердь (ризик розвитку інсульту від миготливої аритмії збільшується з віком, особливо після 80 років (1В));
- інші серцево-судинні захворювання - ІХС, серцева недостатність (2А);
- стеноз каротидних артерій (1А);
- артеріальна гіпертензія (значимий фактор ризику інсульту до 80 років і менш значимий після 80 (1В));
- підвищення рівня холестерину в плазмі крові (значимий фактор до 80 років (2А));
- метаболічний синдром (незалежний провідний фактор ризику неемболіческій інсульту у літніх (3В)).
Миготлива аритмія (МА) і серцева недостатність призводять до розвитку кардіоемболічного інсульту - підтипу інфаркту мозку, найбільш часто зустрічається у старих людей. Ризик інсульту при фібриляції передсердь у таких осіб зростає в 6 разів, при серцевій недостатності - в 5.
У літніх пацієнтів через зменшення кардіального гемодинамического резерву є ризик гемодинамічного інфаркту мозку, який рідко зустрічається до 65 років.
Стеноз каротидних артерій (другий значимий фактор ризику) не завжди виявляється на доклінічному етапі, а також у пацієнтів з транзиторними ішемічними атаками і лакунарними інфарктами мозку, незважаючи на те, що для попередження останніх пацієнтам до 80 років успішно виконуються ангіопластика і стентування.
У літніх більш виражений неврологічний дефіцит, поправляються вони повільніше, багато хто стає інвалідами. Драматичний результат інсульту в такому віці пояснюється погіршенням судинного відповіді на стрес і віковими змінами мозку, поліорганної дисфункцією, прийомом безлічі лексредств. Більшість мають супутні захворювання, які погіршують інвалідність. У пацієнтів старше 65 років в 3 рази частіше вірогідні повторні інсульти протягом 10 років у порівнянні з більш молодими.
У старості зростає смертність (максимальна - після 75 років) від інсульту на ранній стадії. Це пояснюється його вагою, кардіоемболія, складними супутніми захворюваннями. У розвинених країнах світу називають ще одну причину - менш активна терапія літнім через високий ризик ускладнень.
Лікування інфаркту мозку
У гострому періоді інсульту основна мета - відновити церебральний кровотік (реперфузію) і забезпечити нейропротекцію. Тромболітична терапія ефективна. Однак в більшості європейських клінік її не проводять пацієнтам старше 60 років через високу ймовірність субарахноїдального крововиливу (САК), низького відсотка реканализации, неможливості побачити негайний ефект.
Сприятливі фактори ризику субарахноїдального крововиливу у літніх - амілоїдна і гіпертонічна церебральна мікроангіопатія, осередки лейкоареоза. У пацієнтів старше 80 років, яким проводився системний тромболізис, ризик смерті виявився в 3 рази вище, ніж у більш молодих. Ендоваскулярні методи в поєднанні з внутрішньоартеріальним тромболізису, пристрої для механічного видалення тромбу, ангіопластика (стентування, баллонізація) - багатообіцяюча альтернатива для тих, кому протипоказаний системний тромболізис. При ретельному відборі пацієнтів ці техніки мають високу ефективність для літніх.
Прийом аспірину в перші 48 годин від початку інсульту на 22% знижує ймовірність розвитку всіх судинних пароксизмів. Після 80 років хворим рекомендують довго вживати антиагреганти при симптомно церебральному атеросклерозі і високих факторах ризику серцево-судинних гемодинамічних крізов.Постоянное використання варфарину людьми старше 75 років при миготливої аритмії, що запобігає формування та збільшення пристінкових серцевих тромбів, знижує ймовірність інсульту на 68%.
Поліпшенню церебральної перфузії, реологічних властивостей крові, мікроциркуляції, метаболізму сприяють також ніцерголін, вінпоцетин, гінго білоба і пентоксифілін.
Однак з позицій доказової медицини кращим сосудорегулирующий препаратом з встановленої клінічної ефективністю сьогодні є ніцерголін (сермион) - єдиний нейропротектор, який пройшов доклінічні випробування на літніх тварин. Всі інші випробовувалися на молодих тварин, що не дозволяє судити про достовірне фармакологічному ефекті. У гострому періоді інфаркту мозку ницерголин призначається по 4 мг внутрішньом'язово 5 днів, потім всередину по 10 мг 3 рази на день - до 2 місяців. У відновлювальному періоді ІМ, при хронічній ішемії головного мозку у пацієнтів з когнітивними порушеннями ницерголин рекомендується в дозі 30 мг 2 рази на добу курсами по 2-3 місяці двічі на рік.
Статини зменшують ризик серцево-судинних подій у літніх на 19%, смертність і ймовірність інсульту - на 25%. Вони не тільки знижують рівень холестерину, але і мають протизапальну, антикоагулянтну, антиоксидантну дію, стабілізують атеросклеротичні бляшки.
Гіпотензивної терапії - основна міра первинної і вторинної профілактики інфарктів мозку. Результати мультицентрового дослідження старих людей (HYVET) показали, що прийом індапаміду з додаванням периндоприлу у пацієнтів> 80 років знижує частоту інсультів на 30% і смертність від нього на 39%, на 23% - смертність від серцево-судинних захворювань. Встановлено, що гіпотензивна терапія на 30% зменшує повторні інсульти.
Найбільш безпечним цільовим артеріальним тиском для людей старше 75 років вважається 150/80 мм рт. ст. Дотримання цих значень дозволяє уникнути несприятливих ортостатичних реакцій і підтримати оптимальний рівень перфузії мозку.
Матеріал розрахований на лікарів: неврологів, кардіологів, терапевтів, геріатрів, загальної практики.
Людмила Анацький, провідний науковий співробітник РНПЦ неврології і нейрохірургії, кандидат мед. наук