Д. Б. Утешев
А. А. Карабиненко
Е. Н. Філатова
Г. І. Сторожаков, член-кор. РАМН, доктор медичних наук, професор
РГМУ АЛЕ МФ
МСЧ № 1 АМО ЗІЛ, Москва
За офіційними даними МОЗ РФ, в останні роки в нашій країні спостерігається значне зростання наркоманії, особливо серед молоді у віці 14-25 років. У зв'язку з цим особливої актуальності в даний час набуває проблема так званих «шприц» інфекцій, серед яких найбільш часто зустрічаються ВІЛ-інфекція, вірусні гепатити В і С, бактеріальні гематогенні інфекції, що викликають важкі септичні ускладнення - бактеріальний ендокардит, пневмонію, септицемію [1 ]. У осіб, що вживають наркотики, найчастіше внутрішньовенно розвивається септичний процес, викликаний Staphylococcus aureus [2].
Як клінічних прикладів наводимо два характерних випадку течії «шприцевий» інфекції у молодих жінок з героїнової залежністю. Ці спостереження, на наш погляд, можуть допомогти практикуючим лікарям познайомитися з особливостями клінічного прояву таких ускладнень у наркоманів.
Малюнок 3. ЕхоКГ хворий Л. 22 роки
З перерахованих вище захворювань і синдромів найбільшу небезпеку для життя представляв бактеріальний ендокардит трикуспідального клапана з ехокардіографічні ознаками прогресуючої трикуспідального регургітації й великими інфекційними вегетації на клапанах (рис. 3). Клапанні вегетації створювали умови для бактеріальної емболізації в легені з розвитком нових пневмонических вогнищ деструкції. Стартова антибактеріальна терапія ванкоміцином (1 г три рази на добу в / в в комбінації з ципрофлоксацином 800 мг на добу і метронідазолом виявилася недостатньо ефективною (зберігалися клініко-лабораторні ознаки септичного стану). Після двотижневого курсу вищеназваної антибіотикотерапії вирішено було призначити Мерон в дозі 1 г три рази на добу в / в. На тлі лікування меронемом в комплексі з дезінтоксикаційної і иммунокорригирующей терапією стан хворої поступово стало поліпшуватися (зниження температури тіла до субфебрі ьной, нормалізація гострофазових білків крові, зникли явища енцефалопатії та наркотичної «ломки»). Однак в легких явища деструкції зберігалися у вигляді тонкостінних «сухих» порожнин, а наявність бактеріального ендокардиту постійно загрожувало рецидивом септичного процесу. На рентгенограмі та комп'ютерної томограмі органів грудної клітини визначалися множинні осередки деструкції з обох сторін з незначною перифокальне реакцією (рис. 4 і рис. 5). На 18-ту добу перебування хворий в стаціонарі була виконана контрольна рентгенографія легенів, що показала наявність випоту в лівому плевральному синусі. Під контролем УЗД була проведена плевральна пункція і отримано 50 мл геморагічної рідини, посів якої не виявив зростання патогенної мікрофлори. Наявність вираженої інтоксикації, енцефалопатії, гепатоспленомегалии, гиперферментемии і билирубинемии вимагало виключити активність хронічного гепатиту С. Негативний результат ПЛР, а також нормалізація ферментів і рівня білірубіну на тлі активного антибактеріального лікування дозволили віднести печінково-клітинну недостатність у даної хворої до проявів септичного процесу, а не активного гепатиту. На тлі проведеної терапії стан хворої стабілізувався, в зв'язку з чим було прийнято рішення направити хвору в кардіохірургічну клініку.
Малюнок 4. Рентгенограма хворої Л. 22 роки
Як показують наші приклади, зустрічальність інфекційного ендокардиту серед наркоманів збільшується у зв'язку з широким розповсюдженням внутрішньовенного вживання наркотиків. Найбільш часто уражається трикуспідального клапан. За даними літератури, в процес можуть також залучатися і інші клапани [3]. У кантональному госпіталі Цюріха було проведено проспективне дослідження 22 пацієнтів з інфекційним ендокардитом (середній вік 23 роки). Період спостереження склав три роки [3]. Трикуспідального клапан був вражений у 13 осіб, мітральний клапан - у чотирьох, комбіноване трикуспідального-мітральної поразку спостерігалося у п'яти пацієнтів і аортальний клапан був вражений в одного хворого. Золотистий стафілокок виявився найбільш частим збудником (у 15 осіб). Потенційними факторами його патогенності, визначальними клінічну картину септичного процесу, є наступні ентеротоксини: SEA, SEB, SEC, SED і токсин синдрому токсичного шоку (TSST-1). Ці речовини зв'язуються білками інтерстіцільного матриксу: фібронектином, колллагеном I і II типу і кістковим сіалопротеіном (BSP). Однак ці фактори не є переважаючими серед хворих з інфекційним ендокардитом, викликаним Staphylococcus aureus [2]. BSP переважає у хворих з шкірними ураженнями, в той час, як у хворих з ендокардитом найчастіше виділяються штами мікроорганізмів, які не виробляють ентеротоксини. На наш погляд, виходячи з такої особливості вироблення патогенів, можна припустити, що клінічні прояви септичного процесу, пов'язані з первинним осередком інфекції в шкірі (наприклад, фурункульоз), є по своїй картині однорідними, в той час як при стафілококової ендокардиті фактори патогенності різнорідні або взагалі відсутні. Це може бути причиною негативного результату посівів крові.
Таким чином, наведені вище клінічні спостереження переконливо показують, що при «шприцевий» бактеріальному інфікуванні найбільш серйозним і загрозливим життя ускладненням є бактеріальний ендокардит трикуспідального клапана з розвитком гематогенної деструкції легень і розгорнутої картиною сепсису. Проведення повномасштабної комплексної терапії в реальних умовах досить проблематично через високу вартість медикаментозного лікування, необхідності кардіохірургічної корекції і неконтрольованих психопатологічних змін особистості.