Інфекційні ускладнення відкритих переломів кісток - частота, чинники ризику
Випадкові свіжі рани на відміну від хірургічних, які наносяться в асептичних умовах, завжди більшою чи меншою мірою бактеріально забруднені. Однак не можна ставити знак рівності між ранами, з яких висіваються ті чи інші види мікробів, і відкритими ушкодженнями, ускладненими гнійною рановий інфекцією. В останньому випадку відбуваються розмноження і поширення в глиб тканин патогенної мікрофлори і її вплив на рановий процес і загальний стан потерпілого.
Небезпека розвитку ранової інфекції (гнійного, гнильної, анаеробної) при відкритих і вогнепальних переломах і внутрішньосуглобових пошкодженнях залежить від багатьох факторів: механізму та виду пошкодження, його тяжкості, обсягом і локалізації, виду і вірулентності мікрофлори, загального стану хворого, його віку, реактивності організму і ряду інших не завжди піддаються обліку моментів [Каплан А. В. Корж А. А. Трубников В. Ф. Ткаченко С. С, Дем'янов В. М. Воронцов А. В. Долинин В. А. Дерябін І.І. і ін.].
Інфекційні ранові ускладнення. навіть такі грізні, як анаеробна гангрена, можуть розвинутися і при невеликих ранах. Однак чим ширший, глибше і важче відкриті ушкодження шкіри і підлеглих тканин в зоні перелому, тим більша ймовірність масивного мікробного забруднення рани і небезпека розвитку важкої інфекції. Відкриті осколкові і внутрішньосуглобові переломи, особливо вогнепальні, частіше ускладнюються рановий інфекцією, ніж інші види відкритих пошкоджень.
Тяжкість перебігу відкритих переломів в значній мірі залежить від локалізації і виду перелому. Небезпека розвитку інфекції більше при відкритих і вогнепальних переломах нижніх кінцівок, ніж верхніх. Це пояснюється тим, що на нижньої кінцівки значний масив м'язів, шкіра більш забруднена і більше можливість інфікування і забруднення рани грунтом.
Небезпека виникнення ранової інфекції при пошкодженні магістральних судин, шоці, крововтраті, політравмі, а також у ослаблених людей і хворих похилого віку підвищується.
У всіх випадках можливість розвитку інфекції збільшується при пізньої і недостатньо кваліфікованої первинної хірургічної обробки і поганий іммобілізації кінцівки.
Безсумнівно, що на можливість розвитку інфекції впливає кожен із згаданих фаторов. Разом з тим за інших рівних умов провідними є локалізації, розмір і тяжкість відкритого пошкодження м'яких тканин, ступінь порушення кровопостачання кінцівки і вид перелому.
Для прогнозування небезпеки розвитку ранової інфекції і визначення тяжкості відкритих діафізарних, метафізарних і внутрішньосуглобових (епіфізарних) переломів доцільно користуватися класифікацією А. В. Каштана і О. М. Маркової, в якій враховуються локалізація і вид перелому, розмір і тяжкість ушкодження м'яких тканин. У цій класифікація тяжкість ушкодження м'яких тканин при відкритих переломах, що є джерелом поширення гнійного раневого процесу на кістку, позначається поєднаннями перших трьох римських цифр і перших трьох великих літер алфавіту.
Римські цифри означають розміри рани, літери - тяжкість і широту пошкодження м'яких тканин - шкіри, підшкірної клітковини, м'язів і ін. Ризик розвитку ранової інфекції особливо великий при відкритих переломах типу IB, ІІІБ, IIIB, IV. На противагу цьому при відкритих переломах типу IA, II А і IБ ризик розвитку ранової інфекції значно нижче. Ось чому при відкритих переломах з підвищеним ризиком розвитку ранової інфекції слід з самого початку застосовувати комплекс профілактичних заходів, який зазвичай використовують вже при розвинутої інфекції.
У післявоєнний період завдяки новим методам лікування відкритих переломів (удосконалення методів хірургічної обробки, застосування шкірної пластики, зовнішній чрескостний компрессионно-дистракційний остеосинтез, антибіотикотерапія і ін.) Частота гнійних ранових ускладнень, особливо важких, значно зменшилася.
У післявоєнний період значно (в 2 рази) зменшилася частота гнійних ускладнень ран після відкритих переломів, майже в 2 рази знизилася летальність від ранової інфекції і в 6-8 разів - частота вторинних ампутацій. Що ж стосується збільшення частоти ускладнень остеомієліт, то воно обумовлено більш широким впровадженням в клініку методів і принципів сохранного лікування (зменшення первинних ампутацій при важких ушкодженнях кінцівок).
Цими успіхами ми зобов'язані сучасної комплексної профілактики та лікування інфікованих переломів. первинній обробці рани, вторинної хірургічної санації гнійних ран, зовнішньому чрескостной компрессионно-дистракційного остеосинтезу, антибіотикотерапії та ін. Однак слід зазначити, що абсолютне число хворих з гнійними раневими ускладненнями в останній період не зменшується, а, можливо, збільшується, при цьому наростає і число випадків більш важких форм ускладнень.
Це пояснюється, з одного боку. значним збільшенням кількості важких дорожньо-транспортних травм, що пов'язано з величезним зростанням автомобільного транспорту в післявоєнний період. За даними ЦІТО, гнійні ускладнення після відкритих діафізарних переломів виникали в середньому в 16,3% випадків. Залежно від типу перелому часгота їх коливалася від 6,4 (тип IA) до 40% (тип IIIВ). Чим важче відкриті переломи, тим частіше виникають важкі гнійно-ранові ускладнення. Так, остеомієліт і глибоке нагноєння при типі IIIВ спостерігалися в 5 і 9 разів частіше, ніж при відкритих переломах типу IA.
Менша частота гнійно-септичних ускладнень при відкритих переломах типу IV (29,9%) в порівнянні з типом IIIВ пояснюється великим числом первинних ампутацій (33,8%) при переломах, віднесених до типу IV. У той же час за середніми даними первинна ампутація була проведена в 1,4% випадків з коливаннями в залежності від типу відкритого перелому від 0,1 (типу IA) до 1,7% (тип IIIВ).
Гнійна інфекція при відкритих переломах нижніх кінцівок спостерігається в два рази частіше, остеомієліт - в 2-2,5 рази частіше, ніж при відкритих переломах верхніх кінцівок. Остеомієліт у дітей зустрічається в 2 рази рідше, ніж у дорослих, можливо, це пов'язано з тим, що у них частіше спостерігаються менш тяжкі типи відкритих переломів. Так, гнійні ускладнення при відкритих переломах, які лікувалися без використання погружного остеосинтезу, виникають в 10,5% випадків, в той час як при застосуванні цього методу - в 2,5 рази частіше, т. Е. В 25,8% випадків.
Найбільш високий відсоток вторинних оперативних втручань в зв'язку з гнійними ускладненнями доводиться на відкриті діафізарні переломи типів ІІІБ, IIIВ і IV.
Вторинну ампутацію виробляють в середньому в 1,6% випадків, а при гнійно-септичних ускладненнях у хворих з відкритими діафізарними переломами IV типу - в 13,5%.
Гнійні ускладнення при відкритих внутрішньосуглобових переломах спостерігаються у 31,8% хворих: поверхневе нагноєння у 5,0%, глибоке - у 12,8%, артрити і остеоартрити - у 14%. Таким чином, гнійні ускладнення спостерігаються частіше і бувають важчими при відкритих внутрішньосуглобових переломах, ніж при діафізарних. Особливо часто вони (артрити і остеомієліти) розвиваються у хворих з відкритими внутрішньо- і навколосуглобових переломами нижньої кінцівки (типів IIБ, IIВ, ІІІБ, IIIВ і IV).
Слід зазначити, що при відкритих внутрішньосуглобових переломах типу IA первинна ампутація проводилася в 0,9% випадків, при типі IIВ - в 2% і в особливо важких випадках при типі ІВ - в 2% і в особливо важких випадках (переломах типу IV) вона виявилася неминучою більш ніж у половини потерпілих (67,7%), переважно при переломах нижньої кінцівки.
Тяжкість перебігу і частота гнійних ускладнень при різних типах переломів дозволили виділити-і віднести відкриті переломи типів IIВ, ІІІБ, IIIВ і переломи типу IV до групи ушкоджень з підвищеним ризиком або небезпекою розвитку гнійної інфекції. Виділення такої групи змусило включити в комплекс заходів, спрямованих на профілактику гнійних ускладнень, ряд додаткових заходів. З цією метою ми відразу після первинної хірургічної обробки і знерухомлення уламків за допомогою компресійно-дистракційного апарата виробляємо катетеризацию регионарной артерії пошкодженої кінцівки.
Для ліквідації спазму судин і поліпшення кровообігу кінцівки в артерію через постійний катетер вводимо судинорозширювальні засоби (но-шпа, папаверин та ін.). Таким же шляхом вводимо антибіотики широкого спектру (гентаміцин) або антисептики (при показаннях, обережно крапельно диоксидин). Ці заходи дозволили значно знизити частоту гнійних ускладнень у даної групи хворих.
До факторів, що підвищує ризик розвитку гнійної ранової інфекції. крім тяжкості, локалізації, механізму пошкодження, відносять шок, крововтрату, знижену опірність організму, підвищену забрудненість рани вірулентними мікроорганізмами, пізніше надання медичної допомоги, травматичність і тривалість операції, недостатнє знеболення та ін.