Поки не задана мета, управління чим-небудь позбавлене сенсу. І якщо ваша задача - управління рівнем глюкози крові, то перший крок полягає у встановленні цільових значень глюкози крові. Ви можете заперечити, що мета цукрознижувальної терапії при діабеті очевидна: нормалізація рівня глюкози крові. Так, ви маєте рацію, це і є ідеальна мета лікування діабету, яка, на жаль, при сучасних методах лікування ліками діабету поки недосяжна. Звідси цільові значення глюкози крові зазвичай відрізняються від норми. Разом з тим, загальний принцип - підтримувати рівень глюкози крові якомога ближче до норми, наскільки це дозволяють особливості перебігу вашого діабету.
Отже, може виявитися, що підтримка рівня глюкози крові близько до нормальних значень завдання для вас нереалістична і навіть небажана. Наприклад, люди похилого віку або самотні можуть бути більш стурбовані розвитком важкої гіпоглікемії, ніж підвищеним рівнем глюкози крові. В цьому випадку розробляються персональні цільові значення глюкози крові, що відрізняються і від норми і навіть від загальноприйнятих критеріїв ефективності лікування діабету.
- до їди 4-7 ммоль / л
- через 2 години після їжі не більше 10 ммоль / л (у здорової людини він рідко перевищує 6,5 ммоль / л)
Ці рівні глюкози крові були вибрані тому, що їх підтримка запобігає розвитку ускладнень діабету.
З одного боку, вибір цільового значення рівня глюкози крові - просте завдання. Ви берете на озброєння вищевказані цифри. З іншого боку, досягнення зазначених цільових значень може для вас виявитися важким завданням. Або на поточний момент хвороби навіть небажаної метою. Так що першим кроком може бути порівняння ваших показників до і після їжі з вищевказаними і якщо вони значно відрізняються, то намітити деяку програму реалістичного і поступового досягнення цільових значень. Для з'ясування причин високого рівня глюкози крові ви повинні проаналізувати такі моменти, можливо, зі своїм лікуючим лікарем:
- Як багато їжі в цілому ви їсте
- Якого складу приймається їжа
- Рівень вашої фізичної активності
- Чи достатня доза інсуліну або інших цукрознижуючих препаратів
Після цього напишіть, в якому діапазоні значень показники глюкози крові ви вважаєте для себе прийнятними на поточний момент. Нехай, наприклад, 4-11 ммоль / л. Це означає, що рівень глюкози крові нижче 4 ммоль / л для вас занадто низький, а більше 11 ммоль / л - вище, ніж вам би хотілося. В цей діапазон входять і більш низькі показники до їжі і більш високі через 1-2 години після їжі. Ймовірно доцільно спочатку попрацювати над максимальними відхилення від цільових значень, поступово рухаючись до цільових значення глікемії.
1.2. Інтенсивне лікування діабету
Деякі люди з діабетом готові докладати максимум зусиль для досягнення значень глюкози крові близьких до нормальних. Таке лікування, наприклад, настійно рекомендується жінкам з діабетом, які планують вагітність або вагітним. Такі схеми лікування називаються інтенсивної цукрознижувальної терапією. Воно дозволяє запобігти пізні ускладнення цукрового діабету і підтримує хороше самопочуття. Більш докладно про ці схеми лікування мова піде далі. А зараз обговоримо ніж виправдовується інтенсивне лікування діабету.
Попередньо слід зауважити, що не слід плутати інтенсивне сахароснижающее лікування і интенсифицированную інсулінотерапію. Інтенсивне лікування - це швидке досягнення цільових показників глюкози крові (зазвичай близьких до норми) і потім постійна підтримка цільових показників на будь-який цукрознижувальної терапії (в тому числі і на тлі лікування інсуліном). Інтенсифікований інсулінотерапія - це синонім частих ін'єкцій короткого інсуліну протягом дня, зазвичай перед кожним з основних прийомів їжі в комбінації з препаратами інсуліну пролонгованої дії. Чи не інтенсивна інсулінотерапія, яка зазвичай називається традиційної - введення препаратів інсуліну не частіше двох разів на день, зазвичай вранці і ввечері.
Наукові дані, що обгрунтовують доцільність інтенсивного лікування діабету
На перший погляд здається очевидним, що чим ближче рівень глюкози крові до норми, тим краще. Але і такі очевидні висновки потрібно науково обгрунтовувати, по крайней мере, тому, що це не природна, а лікарська нормалізація глюкози крові. І доза ліків зазвичай тим вище, чим інтенсивніше лікування. А ліки самі по собі можуть надавати несприятливу дію на організм. Крім того, від початку неясно, підвищений чи рівень глюкози крові викликає пізні ускладнення діабету або ж якийсь інший фактор? Якщо глюкоза ні при чому, то і прагнути до її нормалізації немає сенсу.
В останні роки два великих наукових дослідження підтвердили те, що багато ендокринологи тільки підозрювали. Ці дослідження називалися в перекладі з англійської на російську: «Контроль діабету і ускладнень» і «Британське проспективне дослідження діабету». Ендокринологів ці дослідження відомі під англійськими абревіатурами DCCT (Diabetes Control and Complication Study) і UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), відповідно.
У дослідженні DCCT спостерігалося 1144 осіб з діабетом 1 типу протягом 10 років. Частина з них отримувала звичайне в той час лікування - ін'єкції інсуліну 2 рази в день, яка не рахується інтенсивної. Інші отримували інтенсивне лікування, яка полягала в частих ін'єкціях інсуліну або лікування дозатором інсуліну. У тих, хто отримував інтенсивне лікування було встановлено:
- Зниження ризику розвитку ураження очей, специфічного саме для діабету (ретинопатія) на 76%
- Уповільнення прогресування ретинопатії на 54% у разі, якщо ця ретинопатія була до початку інтенсивного лікування
- Зниження ризику типового для діабету ураження нирок (нефропатія) на 50%
- Зниження характерного для діабету ураження нервової системи (нейропатія) на 60%
- Зниження ризику підвищення холестерину (причини частого атеросклерозу при діабеті) на 35%
До проведення дослідження DCCT багато людей з діабетом вважали, що його ускладнення будуть прогресувати незалежно від того, як вони лікують діабет. Тепер, після завершення дослідження DCCT ми знаємо, що такі судження невірні. Підтримка рівня глюкози крові до значень близьких до норми дуже важливо і воно може уповільнити або запобігти розвитку ускладнень діабету.
У дослідженні UKPDS спостерігалися люди з діабетом 2 типу. В результаті було встановлено:
- На інтенсивному лікуванні знижувався ризик ураження дрібних судин (мікроангіопатії) очей і нервів на 25%
- Поліпшення показників глюкози крові також знижувало ризик серцевих нападів і смерті, пов'язаної з діабетом
- Позитивний ефект інтенсивного лікування зберігався і через 10 років після закінчення цього дослідження
Про що говорять нам ці наукові результати? Ризик розвитку ускладнень як при першому, так і при другому типах діабету зменшується, коли рівень глюкози крові підтримується на близьких до норми цифрах.
Але інтенсивне лікування діабету має і ряд негативних наслідків:
- Воно вимагає більше уваги, часу і зусиль, як з боку того, у кого діабет, так і медичного персоналу
- На тлі інтенсивного лікування збільшується ризик розвитку гіпоглікемії. У дослідженні DCCT частота тяжкої гіпоглікемії була в три рази вище у тих, хто отримував інтенсивне лікування, в порівнянні з традиційним. Це пов'язано з тим, що в цілому на інтенсивному лікуванні рівень глюкози набагато нижче
- Можна додати вагу, який і так зазвичай надмірний при ЦД2. Що знаходилися на інтенсивному лікуванні в дослідженні DCCT за час спостереження додали у вазі більше, ніж ті, хто лікувався традиційно. Почасти це пов'язано з кращими показниками лікування діабету, а чим менше дефіцит інсуліну, тим краще зберігаються в організмі прийняті з їжею калорії. Більш висока доза інсуліну при інтенсивному лікуванні теж відіграє певну роль - для препарату інсуліну прибавка в вазі це відомий побічний ефект при діабеті 2 типу.
Наскільки вам необхідно інтенсивне лікування діабету?
Розглянемо, наскільки вам необхідно інтенсивне лікування діабету. Для цього дайте відповідь на наступні питання:
- Ви досягли цільових значень глюкози крові та артеріального тиску?
- Ви абсолютно впевнені в тому, що робите все абсолютно добре і без інтенсивного лікування діабету?
- Вам не подобається ідея, що ваше життя повинна жорстко регламентуватися лікувальною метою діабету?
Якщо на всі ці питання ви відповідаєте «так», то, швидше за все, інтенсивне лікування діабету не для вас. Разом з тим, якщо ви хочете знизити ризик розвитку пізніх ускладнень діабету, ви можете вирішити, що інтенсивне лікування діабету варто того, щоб витратити на нього додатковий час і зусилля, незважаючи на побічні ефекти. В кінцевому рахунку, інтенсивне лікування може забезпечити вам велику свободу в щоденних життєвих ситуаціях. Наприклад, оскільки при інтенсивному лікуванні глюкоза крові протягом дня досліджується часто і введення інсуліну визначається її рівнем і майбутнім прийомом їжі, то ви можете оперативно змінювати розпорядок прийому їжі та фізичної активності, не порушуючи цільових значень глюкози крові.
Інтенсивне лікування діабету корисно практично кожній людині з діабетом, незалежно від його типу. Особливо рекомендується таке лікування при діабеті у жінок в дітородному віці, щоб настання вагітності і потім сама вагітність і пологи були без проблем. Хороші показники глюкози крові важливі також і для нормального розвитку плода з перших днів його появи.
Також майте на увазі, що інтенсивне лікування корисно не кожній людині з діабетом і його не слід дотримуватися дуже літнім людям, при виражених ускладненнях діабету, які різко скоротили прогноз по тривалості життя або з порушеннями пізнавальних функцій.
Отже, інтенсивне лікування може вам не підходити, якщо:
- У вас були випадки тяжкої гіпоглікемії або у вас немає її симптомів-провісників (відчуття голоду, тремтіння в тілі і т.п.) або ви отримуєте препарати, які усувають симптоми-провісники важкої гіпоглікемії (бета-блокатори, наприклад)
- Ви похилого віку з іншими крім діабету серйозними хворобами або проблемами
- Якщо у вас серцево-судинна хвороба, наприклад, стенокардія або інші захворювання, протягом яких може погіршитися на тлі частих нападів гіпоглікемії
- Якщо у вас важкі ускладнення діабету, так як інтенсивне лікування не викликає їх зворотного розвитку
- Якщо у вас такі інвалідизуючих хвороби, які не дозволяють вам проводити інтенсивне лікування, наприклад, важкий артрит або сліпота
- Якщо у вас наркотична або алкогольна залежність або ви не в змозі приймати раціональні рішення
- Якщо ви не бажаєте або не можете дотримуватися рекомендацій, які необхідно дотримуватися при інтенсивному лікуванні
Що стосується літніх людей, то гіпоглікемія може зробити їх самотнє життя важче і менш незалежною. У таких випадках вони можуть вирішити, що потенційні переваги інтенсивного лікування не переважує ризик розвитку гіпоглікемії, особливо, коли є супутні діабету важкі хвороби і обмеження. Але всі люди різні і навіть в літньому віці, старше 80 років зустрічаються з хорошим загальним станом здоров'я. У таких випадках інтенсивне лікування може бути цілком прийнятним і навіть бажаним і продовжує життя на десяток років.
Організація спеціального навчання інтенсивному самоконтролю діабету
Однією з серйозних проблем широкого впровадження інтенсивного лікування діабету є організація спеціального навчання тих, хто вирішив слідувати цим шляхом. Для дотримання всіх правил інтенсивного лікування необхідно засвоїти досить великий обсяг додаткової інформації по діабету. Більш того, йому неможливо навчитися за один день - це досить тривалий процес, який слід, крім усього іншого, розвивати в певному напрямку. У вас спочатку може бути багато питань, особливо якщо призначено лікування інсуліном. Наприклад, яку вводити дозу короткого інсуліну при незначному підвищенні глюкози крові? Яким чином змінювати наступні прийоми їжі в залежності від показників глюкози після попереднього прийому? Ймовірно, доведеться провести певні експерименти зі своїм діабетом, щоб з'ясувати чутливість вашого організму до інсуліну і до вуглеводним навантаженням. Тобто потрібна кваліфікована керівництво вашим навчанням інтенсивного лікування. Є практика створення в медичних установах спеціальних груп лікування діабету, в яку входить не тільки діабетології, але і дієтолог, медична сестра навчена технічним навичкам лікування діабету, психолог і ін. Але цей напрямок в Росії тільки починає розвиватися. Іншим варіантом навчання може бути відвідування «Школи діабету», яких, на жаль не так багато і не у всіх навчають інтенсивного лікування діабету. Ну і нарешті, ваш лікуючий лікар, який має спеціальну підготовку з діабету, може допомогти вам в цьому. Також курс лікування в ендокринологічних відділеннях лікарень або санаторіїв часто передбачає і навчання інтенсивного лікування бажаючих. Цими можливостями теж не слід нехтувати. У деяких країнах навіть готують фахівців «викладачів з діабету», які мають середню медичну освіту (медсестра, фельдшер) і можуть навчати персонально людини з діабетом інтенсивного лікування.
Якщо ви знайшли «Школу діабету». то для того, щоб визначити чи підходить вона вам для навчання інтенсивного лікування уточніть, чи розглядаються на заняттях в ній нижченаведені теми, які можуть звучати природно по іншому, але повинні збігатися змістовно:
- Особливості харчування при діабеті і розрахунок вуглеводів в дієті для оцінки впливу їжі на рівень глюкози крові
- Дія інсуліну, розрахунок необхідної дози короткого і пролонгованої інсулінів, а також вибір оптимальної схеми лікування інсуліном
- Як виміряти ефект фізичного навантаження
- Регулярний контроль рівня глюкози крові і кетонових тіл в сечі і інтерпретація отриманих результатів
- Стратегії, які дозволять вам адаптуватися до нових умов життя і допоможуть ефективно взаємодіяти з діабетом
Вибір цілей інтенсивного лікування діабету
Метою лікування цукрового діабету є підтримання рівня глюкози настільки близько до норми, наскільки дозволяє вам особливість перебігу вашого діабету і супутніх йому обставин. Ви можете порахувати, що зазначена мета лікування цілком обгрунтована і безпечна для вашого здоров'я. Але слід мати на увазі, що це має бути не тільки вашим персональним рішенням, а також підтримано, як мінімум, вашою родиною і лікуючим лікарем.
Навіть якщо спочатку обрана вами мета лікування діабету здається цілком розумною, щоденна практика лікування діабету може показати, що вона важко досяжна. Може виявитися, що при вашому діабеті практично неможливо досягти близьких до норми показників глюкози крові, незважаючи на максимально додаються вами зусилля. У дослідженні DCCT тим, хто вибрав інтенсивне лікування, довелося чимало попрацювати разом з лікарями, щоб, в кінцевому рахунку, досягти показників глюкози крові близьких до норми. Але значної частини людей з діабетом включених в дослідження так і не вдалося досягти цільових значень глюкози крові.
Фактори, які слід враховувати при виборі цілей
- Тривалість вашого діабету
- Частота і тяжкість гіпоглікемії
- Стиль життя і особливості вашої роботи
- Супутні діабету хвороби
- Наскільки вас підтримує сім'я і ваші друзі
- Ваше бажання інтенсивно лікувати діабет
Сьогодні метою сахароснижающего лікування є не тільки певний рівень глюкози крові, але і гликированного гемоглобіну (А1с), рівень якого відображає середнє значення глюкози крові за останні 3 місяці (табл. V.1). Тобто це теж хоча і непрямий, але показник рівня глюкози крові, причому узагальнений, за певний інтервал часу. А1с називається глікірованний тому, що це гемоглобін з'єднаний з глюкозою, причому назавжди, тобто є незворотнім. Він вимірюється у відсотках, який вказує який відсоток всім добре відомого гемоглобіну крові виявився пов'язаним з глюкозою. У нормі теж відбувається зв'язування гемоглобіну з глюкозою і воно не перевищує 6%. Але чим вище рівень глюкози крові, тим таке зв'язування виявляється більше (табл. V.1).
У дослідженні DCCT було показано, що при інтенсивному лікуванні діабету рівень А1с помітно знижується. В результаті було встановлено для діабету цільове значення А1с - не більше 7%. В цьому випадку гарантовано зниження ризику ураження очей, нирок, нервів, серця і судин через діабету. Точно також як і з рівнем глюкози крові - чим вище значення A1c, тим ризик розвитку пізніх ускладнень вище. Що й зрозуміло, так як рівень глюкози крові і A1c тісно пов'язані (табл. V.1).
