Це форма інформованої згоди пацієнта на проведення процедури перманентного (довготривалого) макіяжу з використанням обладнання MediUm-TECH / Amiea для мікропігментірорванія.
Сенс цієї процедури полягає у введенні кольорового пігменту в поверхневі шари шкіри обличчя (тіла) з метою досягнення довготривалого фарбувального ефекту і насичення кольором природних контурів в зоні брів, повік, червоної облямівки губ, або різних ділянок тіла.
Я, _______________________________ серія паспорта ____________ __________
Довіряю фахівця _____ _________________________________ __________
провести процедуру перманентного макіяжу _________________________ ___ (зона особи / тіла) з техніки мікропігментаціі з використанням обладнання, що забарвлюють пігментів і одноразових витратних матеріалів Amiea з метою естетичної корекції зовнішності.
1. Завдяки інформації даного документа, я можу ознайомиться з передбачуваної процедурою і на підставі цього або відмовитися від неї, або дати свою згоду на її проведення фахівцем.
2. Я ознайомлений (а) з технічними особливостями нанесення довготривалого макіяжу і виконання цієї процедури, детально поінформований (а) фахівцем про призначення і суті мікропігментаціі, передбачуваному результаті і тривалості естетичного ефекту після введення пігментів Amiea. Мене влаштовує планований результат, і я згодна з тим, що з огляду на індивідуальних особливостей мого організму, немає стовідсоткової гарантії збігу очікуваного мною результатом, який буде отриманий після процедури.
3. Обізнаний (а) про можливу необхідність проведення коригувальних процедур (корекцій) і їх вартості,
складової ____% від повної вартості процедури.
4. Обізнаний (а) про те, що кожна наступна корекція проводиться не раніше ніж через 4-5 тижнів після попередньої. Наступні корекції проводяться за бажанням клієнта протягом 5 місяців, їх вартість становить ____% від вартості процедури на момент виконання корекції.
5. Після нанесення основних ліній попереднього ескізу я згодна (а) на нанесення довготривалого макіяжу, схвалюю колір, товщину ліній, форму ескізу.
6. Мені відомо, що в перебігу 7 днів після сеансу відбувається виведення пігменту, а також протягом 1-3 років. При цьому структура шкіри і особливості регенерації можуть вплинути на втрату яскравості пігменту в деяких ділянках шкіри раніше, ніж в інших.
7. Попереджений (а), що інтенсивність і тон пігменту можуть посилюватися і виявлятися протягом періоду стабілізації пігменту (1-2 місяці), змінюватися в залежності від пігментації моєї шкіри і індивідуальних особливостей організму, а також від впливу різних зовнішніх факторів, і що остаточний відтінок тону пігменту передбачити точно неможливо. Результат процедури можна оцінити після закінчення 1-2 місяців після введення пігменту.
8. Попереджено, що при підготовці до процедури буде використано анестезуючу речовину, що може збільшити час проведення процедури.
9. Я поінформований (а) і зобов'язуюсь виконувати отримані від фахівця рекомендації по догляду за мікропігментірованной шкірою на час відновлювального періоду після процедури, а також дотримуватися запобіжних заходів.
10. Згоден (на) не наражати шкіру під прямим сонячним світлом, не відвідувати солярій, лазню, сауну, басейн, не купатися в природних водоймах. Чи не піддавати зону виконання мікропігментаціі косметичних процедур, пілінгів, мікродермабразії, розпарювання, впливу ретиноїдів, відбілюючих, осветляющих, що стимулюють регенерацію шкіри та інших засобів інтенсивного впливу на шкіру протягом 30 днів після процедури. Попереджений (а), про те, що після процедури заборонено терти зону проведення мікропігментаціі, отшелушивать і самостійно видаляти утворюються скориночки з поверхні обробленої шкіри, тому що це викличе більш глибоке ушкодження шкіри, можливі непередбачувані результати аж до повного виведення пігменту в даної ділянки шкіри.
11. Я проконсультирован (а) фахівцем про особливості перебігу відновного періоду і попереджена про появу почервоніння шкіри, набряків, в рідкісних випадках гематом, в зоні виконання процедури, які зникають самостійно через 3-7 днів після процедури, а також про подальше після процедури освіті кірочок і лущення в місцях виконання довгострокового макіяжу.
12. Попереджений (а) про можливі ризики після проведення процедури: виникнення стійкої гіперемії, набряку, лущення після процедури; виникнення алергічної реакції на медичні засоби, що застосовуються під час процедури або під час реабілітаційного періоду; нерівномірна інтенсивність забарвлення шкіри (недостатня, надмірна) на різних ділянках області введення пігменту; прискорене освітлення і виведення пігменту через індивідуальних реакцій організму, що зробить нанесений малюнок блідим і недовготривалим.
13. На попередньої консультації фахівець обговорив зі мною всі питання, що стосуються використання пігментів та допоміжних засобів, і роз'яснив протипоказання до проведення процедури. Крім того, я повідомив (а) про всі випадки алергічної і неадекватної реакції на медикаментозні препарати, анестезуючі засоби, харчові продукти, предмети побутової хімії, косметичні та інші засоби, та інші відомості про своє фізичне здоров'я. Ознайомлена з переліком протипоказань, які виключать можливість проведення процедури перманентного макіяжу.
14. Я підтверджую те, що при мені розкрили і вжили в процедурі одноразові витратні матеріали: модуль, рукавички і ємності для пігментів, а також використовувалися дезінфікуючі засоби окремо для апарату і для шкірного покриву.
15. Я згодна виконати процедуру ПМ як
а) клієнта ___________ ____________ (фахівцем зі стажем понад три місяці)
або
б) моделі ___________ ____________ (процедуру виконує початківець).