Базисна терапія проводиться відповідно до протоколів надання допомоги при основному захворюванні (протоколи № 1-12), обсяг обстеження, за базовим алгоритмом і додатково наступні заходи:
· Переклад у відділення реанімації.
· Адекватний венозний доступ.
· Катетеризація сечового міхура.
· Час кровотечі по Дьюка (в нормі 2-4 хв).
· Час згортання крові в спрощеному тесті Лі-Уайта (в нормі для вагітних 6-9 хв, при гіпокоагуляції> 9 хв), або
· Час згортання крові за методом Бюркера (в нормі для вагітних 5 хв, при гіпокоагуляції> 5 хв), або
· Час згортання крові в прикроватном тесті (> 7 хв).
· МНО (в нормі 0,9-1,1).
· АЧТЧ - вкорочення (гіперкоагуляція) або подовження (гіпокоагуляція).
· D-димери (в нормі відсутні) або РФМК (розчинні фібрінмономерние комплекси).
· ТВ (тромбіновий час).
· АТ III (антитромбін III) (бажано).
· Тромбоеластограмми (бажано - графічна запис процесу згортання крові).
Інтерпретація найбільш інформативних і доступних лабораторних тестів гемостазу для діагностики ДВС в акушерсько-гінекологічній клініці:
1. Визначення згортання крові
Методика визначення ТСК по Лі-Уайту: Для проведення тесту використовуються три пробірки. Після дезінфекції шкіри пунктирують вена товстої сіліконірованной голкою і набираються по черзі три пробірки по 1,0 мл крові самопливом. Включають секундомір. Пробірки ставлять на водяну баню при 37 о С. Періодично кожні 30 сек нахиляють під кутом 45 о. Відзначають час згортання крові в кожній пробірці за секундоміром. Час згортання крові визначають як середнє арифметичне часу згортання в трьох пробірках. У нормі вона становить 8-12 хв. Не можна визначати час згортання крові, взятої з судинного катетера.
Спрощений метод визначення ТСК по Лі-Уайту: використовується двухпробірочний варіант тесту.
2. Прікроватний тест на згортання крові (не є модифікацією тесту Лі-Уайта, тому що в ньому не враховується головна особливість методу - внесення поправки на турбулентний рух крові): 2 мл венозної крові набрати в маленьку, суху, чисту, прозору скляну лабораторну пробірку (розміром приблизно 10 мм х 75 мм). Попередньо закриту пробірку взяти в руку, щоб забезпечити її зігрівання до температури 37 ° С, а через 4 хвилини повільно нахилити пробірку і подивитися, чи утворився згусток. Потім нахиляти пробірку кожну хвилину, поки кров не згорнеться і пробірку можна буде перевернути догори дном. Уповільнене утворення згустку (більше 7 хвилин) або освіту м'якого згустку, який легко руйнується, дає підставу запідозрити коагулопатії.
3. Визначення часу згортання крові за способом Бюркера: На годинне скло наносять одну краплю прокип'яченої дистильованої води. Голкою Франка роблять укол в м'якоть пальця, першу краплю знімають, а другу наносять на годинне скло, помішують тонкою скляною паличкою. Час взяття крові відзначають за секундоміром. Годинний скло поміщають в чашку Петрі. Найкраще проводити дослідження при температурі 25'C. Кожні півхвилини тонкою скляною паличкою або голкою торкаються до краплі крові від центру до периферії до тих пір, поки за паличкою не потягнуть перші ниточки фібрину, після чого зазначають час їх появи. У здорових вагітних час згортання крові за методом Бюркера 5-6 хвилин.
4. МНО - міжнародне нормалізоване відношення, є стандартизованим тестом і визначається за формулою:
Протромбіновий час хворого / Протрмбінове час референтної плазми) МІЧ,
де МІЧ - міжнародний індекс чутливості до тромбопластину (визначається фірмою-виробником і вказується на упаковці набору реактивів).
Цей тест відображає функціональний стан зовнішнього механізму утворення протромбінази і високочувітелен до дефіциту вітамін-К-залежних плазмових факторів VII, X, II. Є ключовим тестом для діагностики ДВС синдрому (коагулопатії споживання). Застосовується для оцінки білоксинтезуючої функції печінки і діагностики синдрому гепатоцелюлярної недостатності, а також ефективності лікування непрямими антикоагулянтами.
5. АЧТЧ - відображає функціональний стан внутрішнього механізму протромбінази і чутливий до дефіциту факторів згортання крові XII, XI, IX, VIII. Коротшає при гіперкоагуляції і, особливо, ДВС-синдромі. Використовується для контролю над ефективністю лікування антикоагулянтами прямої дії (нефракціонованим гепарином і його Фракціоновані препаратами - Фрагміном ®, фраксипарин та ін.).
6. тромбіновий час (ТБ) - нестандартизований тест чутливий до надлишку прямих антикоагулянтів в крові. Може застосовуватися для діагностики дісфібріногенеміі (подовження ТБ, вкорочення рептілазного часу).
8. Ортофенантроліновийтест - призначений для кількісного визначення в плазмі крові розчинних фібрин-мономірних комплексів, що є маркерами внутрішньосудинного згортання, які знаходяться в плазмі в розчиненому стані і не згортаються під дією тромбіну.
9. Визначення первинних фізіологічних антикоагулянтів - враховується активність антитромбіну III і протеїну С. При дефіциті антикоагулянтів в результаті крововтрати або споживанні їх рівень знижується, що створює умови для розвитку тромбозу. Рівень протеїну С завжди знижується при лікуванні непрямими антикоагулянтами.
10. D-димери - продукти деградації (протеолізу) фібрину. У зв'язку з чим вони є високоспецифічними маркерами внутрішньосудинного згортання крові і в комплексі з МНО і АЧТЧ є обов'язковими для діагностики ДВС-синдрому. При масивному внутрішньосудинному згортанні крові рівень Д-димера підвищується (понад 500 нг / мл).
11. Визначення кількості тромбоцитів і їх агрегационной функції.
Діагностика стадій ДВЗ-синдрому
Норма для вагітних
3. Препарати рекомбінантного VII фактора згортання крові:
- НовоСевен 4,5 КЕД / кг маси тіла болюсно протягом 2-5 хв, при наявності показань кожні 2 години (60-120 мкг / кг)
- або коагу: початкова доза 90 мкг / кг; для забезпечення гемостазу вводять 1-3 дози препарату з 3-годинними інтервалами до зупинки кровотечі. Можливий режим введення одноразової дози з розрахунку 270 мкг на кг маси тіла.
Слід пам'ятати, що гостра коагулопатія споживання в стадії декомпенсації після усунення геморагічного синдрому становить серйозну небезпеку через порушення кровообігу в легенях з формуванням ОРДС і в нирках з формуванням гострої ниркової недостатності. Зміни в системі гемостазу від гіпокоагуляції до відновлення гемостатического потенціалу крові та гіперкоагуляції вже в перші години створюють передумови для розвитку тромбоемболічних ускладнень.
1. Необхідно усунути будь-яку форму гіпоксії - продовжена ШВЛ, відновлення кисневої ємності крові, поліпшення перфузії тканин.
2. Стабілізація гемодинаміки - усунення артеріолоспазм.
3. Низькомолекулярні гепарини (клексан 0,4 / сут, фрагмін 0,2 / сут, фраксипарин 0,3 / сут) або гепарин 2,5-5 тис через 6 годин під контролем АЧТЧ.
Найбільш поширені помилки в лікуванні ДВС-синдрому:
· Проведення гепаринотерапии тільки на підставі лабораторного підтвердження ДВС-синдрому крові без урахування клінічної ситуації; подібний односторонній підхід може призвести до надмірно великій крововтраті при пологах;
· Уявлення про ДВС-синдромі тільки як про геморагічний синдром, без урахування попередньої фази - тромбоутворення в системі мікроциркуляції з формуванням ОРДС і ОПН, набряку головного мозку - поліорганної недостатності;
· Лікування проявів ДВС-синдрому без ефективної терапії основного захворювання.