Ішемічний некроз голівки стегна. Діагностика і лікування
Тазостегновий суглоб є шаровидно-гніздовим суглобом, що складається з голівки стегна і вертлюжної западини. Таз, що містить цей суглоб, має багато пальпованих кісткових орієнтирів. Зовні легко промацати передню верхню ость клубової кістки і великий вертел, а досередини можна пропальпувати лонний симфіз і лонний горбок (що лежить на 1 см назовні від симфізу). У тазостегновому суглобі можливий дуже широкий обсяг рухів.
Суглоб покритий капсулою, яка прикріплюється до країв вертлюжної западини і шийки стегнової кістки. Капсула, потовщені, формує три зв'язки: клубово-стегнову, розташовану попереду і найтовстішу і міцну з трьох; лонно-стегнову, розташовану внизу; і сідничного-стегнову, розташовану ззаду і що є найширшою з трьох зв'язок.
Клубово-стегнова - це широка зв'язка, ділиться на два пучка: нижній, який проходить косо вниз, і верхній пучок.
Цей зв'язок двох посад натягується, коли стегно розгинається. Додатково суглоб укріплений вертлужної губою, що представляє собою товстий шар хряща, навколишній суглобову ямку і надає западині велику глибину. Плоска тонка зв'язка, звана круглої зв'язкою, прикріплює головку стегна до центральної частини вертлюжної западини. Головка стегнової кістки кров'ю з трьох джерел: артерії удер-жівателя, артерії круглої зв'язки і верхньої гілки живильної артерії діафіза стегна. М'язи, що оточують тазостегновий суглоб, масивні і потужні і значно збільшують силу, що впливає на головку стегнової кістки.
Якщо лежить хворий піднімає випрямлену ногу, сила, що впливає на тазостегновий суглоб, дорівнює масі тіла або в півтора рази перевищує її. При бігу сила, що впливає на суглоб, перевищує масу тіла в п'ять разів. Хворий з болями в тазостегновому суглобі нахиляє корпус в хвору сторону, зміщуючи центр тяжіння латерально у напрямку до голівки стегна і таким чином скорочуючи стегновий важіль і зменшуючи силу, що впливає на суглоб і розвивається отводящими м'язами стегна. При ходьбі цей хворий також нахиляється в уражену сторону, щоб зменшити тиск на суглоб.
З цією ж метою хворий спирається на ціпок. тримаючи її в протилежному руці. Це зменшує силу, що розвивається отводящими м'язами стегна і діючу на хворий суглоб.
Ішемічний некроз голівки стегна
Некроз головки стегнової кістки є результатом порушення кровопостачання, звичайним наслідком багатьох поразок тазостегнового суглоба від дитячого до дорослого віку. Основне крово- постачання головки здійснюється з гілок медіальної і латеральної огинають артерій, які входять в капсулу суглоба знизу і проходять по задній поверхні головки. Інфаркт головки стегнової кістки може бути повним або частковим. При частковому вражений зазвичай один сегмент, а на рентгенограмі головка виглядає плямистої.
Патогенез ішемічного некрозу головки стегна
Будь-яке порушення кровопостачання голівки стегна може привести до ішемічного некрозу. Можливо, його основна причина - це пошкодження великих кровоносних судин. Найчастіше ішемічний некроз настає після переломів шийки стегна, при яких розриваються судини удержівателя. Частота некрозу головки при переломах шийки стегна досягає 20-30%. Ішемічний некроз має найбільшу тенденцію розвиватися при переломах проксимального відділу шийки, таких як субкапітальние, або при неадекватно репоніровать переломах, при яких в місці перелому діє велика розриває сила. У значній кількості випадків причиною цього ускладнення є вивих стегна з розривом задньої капсули.
Ішемічний некроз голівки стегна може ускладнити перебіг серповидно-клітинної анемії внаслідок порушення циркуляції в дрібних судинах головки стегнової кістки. До ішемічного некрозу можуть також призвести метаболічні порушення і системні колагенози, такі як подагра і системний червоний вовчак. Захворювання може виникнути і при тривалому лікуванні стероїдними гормонами. У деяких випадках в анамнезі немає травми або будь-якої з вищезазначених причин; тоді діагностують ідіопатичний ішемічний некроз головки стегнової кістки.
Суглобовий хрящ, що покриває некротизовану головку. зазвичай не гине, оскільки зберігає харчування із синовіальної рідини. Якщо субхондральний відділ кортикального шару кістки сплющується, тоді хрящ піддається дегенерації. Додатковий вплив вагового навантаження до завершення повної регенерації кістки може викликати її сплющивание і важкі дегенеративні зміни.
Рентгенографія ішемічного некрозу головки стегна
У ранніх стадіях захворювання. коли кісткова структура збережена, рентгенограма тазостегнового суглоба, як правило, в нормі. Якщо кровопостачання головки порушено в результаті перелому, кістка дис-Тальному місця останнього стає повнокровним і порізно. Таким чином, жива кістка контрастує з мертвої. Ці зміни можуть бути непомітні на рентгенограмі протягом 2 міс, за цей час може настати консолідація перелому.
При наявності некрозу рентгенографія покаже підвищену щільність головки з плямистими тінями зниженої щільності, які спостерігаються проксимальніше місця перелому навіть після зрощення. Якщо в період кісткової перебудови, яка триває кілька місяців, головка буде захищена від вагового навантаження, вона відновить свою нормальну структуру без залишкової деформації. Тиск, який чиниться вагою, може викликати сплющування некротизированной головки, що лікар може помітити в якості першого ознаки захворювання.
Клінічна картина ішемічного некрозу головки стегна
Часто в анамнезі травми немає; хворий скаржиться на незначні або помірні болі в області тазостегнового суглоба і кульгавість. Обсяг рухів у суглобі зменшений, особливо ротація і відведення. Клінічна картина, проте, варіюється в залежності від причини захворювання і віку хворого. Початок розвитку симптоматики не завжди збігається з результатами рентгенографії. У дітей ранньою ознакою є спазм м'язів, що оточують тазостегновий суглоб.
У дорослих біль в паху - зазвичай перший симптом, на який вони скаржаться. Вона часто іррадіює в стегно або коліно, початок її може бути раптовим, посилюватися при стоянні або ходьбі і зменшуватися в спокої. Пізніше у хворого виявляються атрофія і зменшення ступеня відведення та внутрішньої ротації. У дітей часто першою клінічною ознакою цього захворювання є кульгавість або невеликий спазм м'язів в області тазостегнового суглоба. Потім виникає біль при стоянні або ходьбі, іррадіює в стегно або коліно. Особливо має насторожувати відсутність будь-яких змін на рентгенограмі, як вказувалося вище. Особливо це справедливо для дітей, в анамнезі яких не було очевидною травми.
Лікування ішемічного некрозу головки стегна
Лікування цього захворювання полягає в повному розвантаженні кінцівки на 6 міс для попередження сплющивания головки. Якщо сплющивание все ж сталося, може виникнути необхідність протезування; проте розвантаження кінцівки часто дає хороші результати. У дітей лікування зазвичай складається з тривалої розвантаження стегна в положенні відведення до перебудови головки. У дорослих часто потрібне хірургічне лікування, проте лікування значно варіюється в залежності від причини захворювання і віку хворого.