Істміческого І дегенеративного спондилолістеза
Спондилолистез - це стан, при якому відзначається дефект частини хребця, причиною якого є зісковзування одного хребця з іншого.
Спондилолистез не можна плутати зі спонділолізісом, найбільш частою причиною ішемічного спондилолистеза, при якому тіло одного хребця зісковзує з іншого. Найбільш часті симптоми - це біль в спині і біль в нозі, які можуть обмежувати активність людини.
Істміческого спондилолистез зустрічається в разі, коли тіло одного хребця зісковзує з тіла іншого вперед з огляду на невелику перелому ділянки кістки, яка з'єднує два суглоба хребця (межсуставних частина).
Причиною такого перелому може бути тиск на кістку, і воно найчастіше зустрічається у дітей (5 - 7 років), хоча при цьому симптоми у вигляді болю в спині або нозі з'являються тільки в підлітковому віці. Крім цього, біль в спині в результаті спондилолистеза зустрічається часто і у атлетів.
Межсуставних частина з'єднує фасеточні суглоби суміжних хребців. Це дуже тонка пластика кістки з поганим кровопостачанням, в результаті чого вона часто піддається перелому. Перелом цієї кісткової пластинки зазвичай не викликає болю або яких-небудь інших симптомів. Травма в цьому випадку не є причиною перелому. Причиною перелому зазвичай є акумуляція тиску. Коли тиску виявляється досить, відбувається перелом.
Варто відзначити, що істміческой спондилолистез є найбільш частою причиною болів в спині у дітей. Однак у більшості дітей не відзначається ніяких симптомів захворювання.
Істміческого спондилолистез найчастіше виникає між 5-м поперековим і 1-м крижовий хребцями. Спондилолистез вище цього рівня, між 4-м і 5-м, а також між 3-м і 4-м поперековими хребцями, зустрічається рідко, але на цьому рівні травма частіше є причиною перелому. Подібні переломи ніколи не зустрічаються у новонароджених, тому спондилолистез не може вважатися вродженим станом. Зісковзування хребця з тіла через перелому прогресує в підлітковому і юнацькому віці. У дорослому періоді такого прогресування не буває.
Бію Ступені істміческого спондилолистеза:
ступінь зісковзування менше 25%.
ступінь зісковзування 25% - 50%.
ступінь зісковзування 50% - 75%.
ступінь зісковзування більше 75%.
На щастя, в більшості випадків ступінь зісковзування тіла хребця буває 1-й або 2-й, і в разі прояву спондилолистеза він легко піддається лікуванню без операції. У хворих з 2-й і вище ступенем зісковзування відзначається виражена деформація поперекового відділу хребта, особливо якщо воно супроводжується різко вертикальним кутом деформації. У хворого в такому випадку можна відзначити вкорочення тулуба і збільшення живота (через викривлення хребта).
У дуже рідкісних випадках може відзначатися такий стан, як спонділоптоз, при якому тіло 5-го поперекового хребця зісковзує повністю з крижів в таз. Крім того, може мати місце перелом межсуставной частини хребців без зісковзування. Такий перелом називається спонділолізісом. Приблизно у 5% - 7% людей є спонділолізіс або спондилолістез, однак клінічно вони ніяк себе не проявляють. Вважається, що у 80% хворих з спондилолистезом ніколи не буває проявів цього захворювання. А в разі, якщо все ж у хворого є симптоми спондилолистеза, то хірургічне лікування потрібно тільки 15% - 20% з них.
Істміческого спондилолистез в юнацькому віці
У юнацькому віці хірургічне лікування з приводу спондилолістезу проводиться лише у невеликого числа хворих, при неефективності консервативного лікування. Але в більшості випадків воно не потрібно, так як біль в спині проходить в таких випадках самостійно. Якщо спондилолістез виявляється при рентгенографії, зазвичай хворим рекомендується утримуватися від занять спортом до тих пір, поки у них є прояви захворювання у вигляді болю. В цьому випадку можуть бути корисні заняття лікувальною гімнастикою на зміцнення м'язів хребта. При сподилолістезі відзначається ослаблення м'язів хребта і це сприяє додатковому навантаженню на міжхребцеві диски і переломів. Розтягування м'язів під час гімнастки перериває цикл болю, яка призводить до спазму м'язів хребта і далі до болю в спині. У дуже невеликого числа хворих в юнацькому віці в разі спондилолистеза другий і більш ступеня, який проявляється болями в спині, зазвичай рекомендується хірургічне лікування у вигляді операції спондилодеза з метою профілактики подальшого зісковзування хребця. Це одна з ситуацій, в якій ризик операції спондилодеза не перевищує ризику прогресування деформації.
Істміческого спондилолистез в дорослому віці
Прояви істміческого спондідолістеза в дорослому віці найчастіше проявляються до 30-40 років. Найбільш частою причиною болю в спині при цьому стає зношування міжхребцевого диска. Без задньої підпірки, яка з'єднує фасеточні суглоби, міжхребцевий диск починає зісковзувати з хребця. Зазвичай, фасеточні суглоби захищають диск від такого ефекту. При переломі межсуставной частини хребця фасеточні суглоби вже не в змозі захищати диск від зісковзування. Постійний стрес на міжхребцевий диск поступово призводить до його руйнування. Крім того, коли міжхребцевий диск зруйнований, відзначається і зменшення простору навколо нервового корінця, що призводить до його здавлення і появи болю. Найчастіше це проявляється болями в нозі при ходьбі або стояння, так як в цій позиції має місце зменшення розміру міжхребцевих отворів, через які і виходять нервові корінці. При сидінні ж ці отвори розширюються.
Методи лікування спондилолістезу
Консервативне лікування хворих з спондилолистезом сході з таким, яке проводиться у хворих з болями в спині: нестероїдні протизапальні препарати, оральні стероїдні препарати, фізіотерапія (теплові процедури), мануальна терапія, епідуральні ін'єкції.
Крім того, потрібно звертати увагу і на стан м'язів спини. Їх потрібно розтягувати фізичними вправами два рази в день, щоб зменшити стрес на спину. У разі виражених болів можна застосовувати епідуральні ін'єкції стероїдів. Вони допомагають усунути запалення. Крім того, можуть проводитися ін'єкції в місце перелому, що дозволяє визначити, чи є він причиною болю чи ні.
Хірургічне лікування спондилолістезу полягає в проведенні спондилодеза - зрощення двох суміжних хребців. При сподилолістезі ця операція проводиться не так часто, так як вона супроводжується тривалим післяопераційним періодом. Вибір цієї операції проводиться лише в тих випадках, коли консервативне лікування не допомагає зняти біль. Золотим стандартом лікування спондилолістезу в поперековому відділі є зрощення хребця з фіксацією металом.
Дегенеративний спондилолістез характерний для людей старше 65 років, тобто похилого віку, і при цьому частіше відзначається у жінок, ніж у чоловіків (в співвідношенні 3: 1). Найчастіше така форма спондилолистеза зустрічається на рівні 4-го і 5-го поперекових хребців, але також може бути і на рівні 3-4-го поперекових хребців. На інших рівнях хребта ця форма захворювання зустрічається рідко. Крім того, дегенеративний спондилолістез може зустрічатися і на двох - трьох рівнях хребта.
Кожен рівень хребта складається з міжхребцевого диска спереду і фасеточних суглобів ззаду. Міжхребцевий диск служить як би амортизатором різких рухів в хребті, в той час як фасеточні суглоби обмежують руху. Вони дозволяють згинати й розгинати хребет, але не дозволяють їм більшість кругових рухів. Згодом фасеточні суглоби стають недостатніми і дозволяють хребту згинатися занадто сильно, що призводить до зісковзуванню одного хребця з іншого. Такий стан відомо як дегенеративний спондилолістез, так як пов'язаний з дегенерацією фасеткових суглобів.
Прояви дегенеративного спондилолістезу
При вікової дегенерації фасеточні суглоби часто стають ширшими, досягаючи спинального каналу, що призводить до спінальному стенозу. Тому, симптоми дегенеративного спондилолістезу такі ж, як і при спинальному стенозі. Хворі найчастіше скаржаться на біль в нозі, яка є проявом невралгії сідничного нерва під час тривалого стояння, ходьби. Під час сидіння ж болю, як правило, не бувають або бувають незначними. Це пов'язано з тим, що в такій позі міжхребетні отвори розширюються і здавлення нервових корінців зменшується. У положенні ж стоячи ці отвори звужуються і нерв здавлюється.
Розтягування нерва може привести до появи болю в нозі, але реальне пошкодження нерва буває рідко. Відзначимо, що в області поперекового відділу хребта немає спинного мозку, тому навіть при найбільш виражених болях спинний мозок не страждає. У тому випадку, якщо стеноз стає сильнішим чи з'являється грижа диска, може з'явитися синдром кінського хвоста, при якому відзначається порушення функції сечового міхура і кишечника. Цей синдром, на щастя, зустрічається рідко. Біль у нозі - це типовий симптом дегенеративного спондилолістезу. При цьому у деяких хворих може не бути болю в спині, а у інших - болі в нозі.
Лікування дегенеративного спондилолістезу
Існує широкий спектр методів консервативного лікування спондилолістезу (медикаментозне лікування, фізіотерапія), які можуть допомогти при болях під час спондилолистеза. Але в більшості випадків хворі повинні вибирати з трьох методів лікування.
Зміна способу фізичної активності - хворі можуть змінювати свою звичну активність, проводячи більше часу в сидячому положенні і менше часу приділяючи прогулянкам.
Епідуральні ін'єкції стероїдних препаратів - цей метод лікування допомагає усунути болі і поліпшити фізичну активність більш ніж на 50%. По можливості ці ін'єкції можна застосовувати три рази в році. Тривалість ефекту від таких ін'єкцій може бути різною у різних хворих.
У хворих з вираженими болями і зниженням активності методом вибору може бути оперативне втручання. при цьому воно При цьому воно полягає в усуненні здавлення нерва з наступним зрощенням тіл хребців і їх фіксацією. Не рекомендується проведення тільки однієї декомпрессивной операції, так як це веде до нестабільності і подальшої необхідності в Спондилодез.
Спондилодез при дегенеративних сподилолістезі зазвичай досить успішна операція ефект якої досягається у 90% хворих. Вона допомагає знизити больові відчуття і поліпшити фізичну активність.
Після операції хворий зазвичай повинен залишитися в лікарні протягом 1-4 днів. Однак післяопераційний період після неї може бути досить тривалим, тому що вона пов'язана з великим числом розтинів.
Відновлювальний період може досягати одного року. У більшості випадків він триває три місяці. При цьому відзначимо, що чим більше хворий проявляється активності після операції, тим краще зрощення між хребцями.
Операція при сподилолістезі пов'язана з різними ускладненнями. При цьому найчастіше є ризик: розвитку псевдосустава між незрослими хребцями, пошкодження фіксуючого пристрою, тривалої болю, дегенерації суміжного хребця, інфекції, кровотечі, закінчення ліквору (спинномозкової рідини), пошкодження нервового корінця, ускладнення з боку загальної анестезії.
Більшість цих ускладнень рідкісні. Серед умов, при яких підвищується ризик цих ускладнень: Урень; ожиріння; багаторівневе зрощення; остеопороз; цукровий діабет; ревматоїдний артрит; попередні втручання з боку хребта.
Так як дегенеративний спондилолістез найчастіше зустрічається в осіб похилого віку (60-65 років), оперативне лікування у них може супроводжуватися деяким ризиком. Цей ризик насамперед пов'язаний безпосередньо із загальним станом здоров'я. При цьому у деяких хворих навіть у разі неефективності консервативного лікування операція може представляти певний ризик для здоров'я, тому доводиться обходитися епідуральними ін'єкціями.
Після операції так само може зустрічатися дегенеративні зміни з боку суміжного хребця. Для того, щоб усунути додаткове стресовий вплив на цей хребець, застосовуються різні пристрої, які дозволяють замінити функцію фасеточного суглоба.