МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І НАУКИ УКРАЇНИ
МІНСЬКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО ЧЕРВОНОГО ПРАПОРА ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГІЇ, ОРТОПЕДІЇ І ВПХ З КУРСОМ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ І РЕАНІМАТОЛОГІЇ
(Зав. Кафедрою доц. І.Беспальчук)
Історія хвороби Іванова Олександра Сергійовича
Клінічний діагноз: Закритий перелом великогомілкової кістки в нижній третині і малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням праворуч.
Куратор: Яблонський Дмитро Михайлович.
IV курс, 409 група,
Викладач: Володько Ф.Ф.
Професія. тимчасово не працює
Постійне місце проживання. вул. Ангарська 12-2-33
Сімейний стан. неодружений
Діагноз при направленні. Закритий перелом кісток правої гомілки
Клінічний діагноз: Закритий перелом великогомілкової кістки в нижній третині і малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням праворуч.
Скарги при надходженні
Скарги на різкі болі в області правої гомілки, що підсилюються при русі.
Історія цього захворювання
При надходженні: права гомілка набрякла, різко болюча при пальпації і осьової навантаженні, з великими гематомами по передній поверхні. Визначається патологічна рухливість відламків і щілину між ними. Шкірна температура в області поразки підвищена.
У приймальному відділенні була проведена місцева анестезія області перелому і проведення спиці Кіршнера через кістку п'яти. Після цього хворий був госпіталізований в 2-е травматологічне відділення, де на праву ногу було накладено скелетневитягування.
^ Історія життя хворого
Положення вимушене, загальний стан задовільний, вираз обличчя спокійний. Зростання 197 см, вага 94 кг. Статура правильне. Конституція нормостеническая. Шкірні покриви без змін, фізіологічної забарвлення. Тургор і еластичність шкіри задовільні. Оволосіння за чоловічим типом. Нігті округлої форми, мають рожевий колір, без трофічних змін. Підшкірно-жировий шар виражений помірно, розподілений рівномірно. Слизова ротової порожнини рожева, волога, блискуча, гіперсалівація немає. Кон'юнктива чиста, блискуча, волога. Задня стінка глотки рожева, болів в горлі і нальотів немає. Периферійні лімфатичні вузли не пальпуються. Пальпація окремих м'язових груп безболісна. Сила м'язів достатня, тонус нормальний. В області шиї випинання не виявлено. Щитовидна залоза не збільшена.
Носові ходи вільні, виділень з носа немає. При огляді деформацій грудної клітини немає. Пальпаторно еластичність грудної клітки збережена, голосове тремтіння на симетричних ділянках проводиться однаково.
Тип дихання змішаний. Частота дихання 18 дихальних рухів в хвилину.
При перкусії межі легень визначаються на звичайному рівні, висота стояння верхівок легень спереду 3.5 см від ключиці праворуч і ліворуч. Поля Креніга справа 6 см, зліва 6 см. Межі легень не змінені.
При порівняльній перкусії над обома легенями визначається легеневий звук.
Аускультативно картина: везикулярне дихання над усією поверхнею обох легень. Бронхофонія збережена. Хрипи, крепітація і шум тертя плеври непрослуховуються.
При огляді "серцевий горб" не визначається. Пульсації судин не видно. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії в 5 міжребер'ї зліва. На підставі серця пульсація судин пальпаторно не визначається. Межі абсолютної і відносної тупості серця не змінені.
Тони серця ясні, ритмічні. АТ - 120/80 мм рт.ст. Пульс 80 уд / хв, задовільного наповнення і напруги. Дефіциту пульсу немає.
Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і проходження їжі по стравоходу не порушені. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає. Стілець не змінений. Мова, зів, мигдалини, ковтка без змін. Слизові чисті, рожеві, вологі. Форма живота округла. Перистальтика не порушена. Живіт бере участь в акті дихання. Живіт м'який, спокійний, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні. Напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено. Верхня межа печінки збігається з нижньою межею правого легкого, нижня проходить по правій реберної дузі. Пальпаторно нижній край печінки еластичний, гострий, безболісний. Поверхня рівна, гладка. Жовчний міхур не пальпується. Селезінка не пальпується.
^ Органи сечостатевої системи
Нирки не пальпуються. Симптом поколачивания від'ємний з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання безболісне, регулярне. Діурез 1-1,5 л на добу.
Стан хворого задовільний, настрій спокійне, поведінка адекватне. У контакт вступає охоче, демонструючи інтерес до співрозмовника і власного захворювання. Реально оцінює тяжкість власного стану. Пригніченості, дратівливості не відзначено. Функція черепно-мозкових нервів збережена. Патологічних рефлексів і менінгеальних знаків не виявлено. Дермографізм рожевий.
1) Положення вимушене, на спині, на праву ногу накладено скелетневитягування. Положення правої нижньої кінцівки: гомілка піднята на шині Белера, спиця Кіршнера проведена через кістку п'яти, по осі гомілки використовують вантаж 5 кг.
2) Status localis: при пальпації гомілку помірно болюча по передній поверхні в нижній третині і по передньо у верхній третині, визначається щілина між відламками великогомілкової кістки в нижній третині, шкірна температура на ураженій кінцівці підвищена. На передній поверхні правої гомілки - великі гематоми.
по лініях лівої і правої ноги:
передньо-верхня ость клубової кістки - щілину колінного суглоба - верхівка медіальної кісточки S = 96cм; D = 93cм
довжина гомілки щілину колінного суглоба - верхівка медіальної кісточки S = 40cм; D = 37cм
окружність гомілки на 20 см дистальніше суглобової щілини S = 35 D = 37
обсяг рухів в колінному суглобі згинання / розгинання S = 140/0/5 D = 100/0/0
рухливість надколінка вгору-вниз / вправо-вліво на лівій нозі в межах 1 см; на правій не визначається
обсяг рухів в гомілковостопному суглобі згинання подошвенное / тил S = 45/0/20 D = 0/0/0
руху в суглобах - активні і пасивні рухи в суглобах цілі кінцівки вільні, повні і безболісні, обсяг рухів відповідає нормі.
М'язова сила здорових кінцівок нормальна - 5 балів. М'язову силу правої ноги визначити неможливо.
Функція цілі кінцівки повна, функції правої ноги визначити неможливо.
Еритроцити 4,35 x 10 12 / л
Кольоровий показник 0,9
Лейкоцити 9,5 × 10 9 / л