Історія хвороби
Всі паспортні дані та початкові відомості вказуються в приймальному покої, але подальше заповнення проводиться лікуючим лікарем. Заповнення повинно бути чітким почерком, без помилок і виправлень (в крайньому випадку, виправлення засвідчується). Карта стаціонарного хворого не видається на руки хворому навіть після виписки з лікарні. При необхідності оформляється виписка з історії хвороби.
Первинний огляд може вказуватися коротко, найбільш детально розписується подальша діагностика і лікування. Всі додаткові консультації вузьких фахівців фіксуються в карті із зазначенням дати. Якщо хворий знаходиться в відділення інтенсивної терапії, то слід враховувати, що там додатково оформляється форма 011 / у.
Лист призначень обов'язково містить чіткі і зрозумілі записи. Цей лист важливий для медичної сестри, яка знімає всі призначення в той день, коли лікар зробив необхідні записи. Медична сестра обов'язково завіряє підписом та вказує дату, коли вона зняла призначення. Це допомагає лікареві упевнитися, що призначена ним діагностика і лікування проводяться.
Історія хвороби включає в себе температурний лист. Цей лист оформляється і ведеться медичною сестрою. Потім його підклеюють до карти.
У карті стаціонарного хворого є розділ «посмертний епікриз», який заповнюється в разі смерті хворого і містить коротку інформацію щодо захворювання з вказівками причин смерті. Дані патологоанатомічного дослідження повинні бути включені не пізніше 10 днів.
Карти різних відділень можуть містити в собі додаткові розділи. Наприклад, історія хвороби хірургічних відділень містить передопераційний епікриз, огляд анестезіолога, протокол операції тощо.
1-й лист карти стоматологічного хворого
