Вік: 4 місяці.
Яким закладом направлений: 7-я Поліклініка.
Діагноз при направленні: перинатальна енцефалопатія, травма шийного відділу, атопічний дерматит.
Діагноз клінічний: алергічний дерматит, поширена форма.
Перинатальна постгіпоксіческая енцефалопатія.
Гіпертензійного синдром. Натальная травма шийного відділу.
Анамнез захворювання (Anamnesis Morbi):
При надходженні скарги на шкірні висипання, свербіж.
Останнє загострення спостерігалося близько 3-х тижнів тому: з'явилися висипи на тілі, мокнутие на обличчі. Проводилось лікування тавегілом.
До моменту курації дитина одержувала наступне лікування: фенкарол, тавегіл, димедрол з анестезином на шкіру, активоване вугілля, ністатин, обробка ділянок мокнення розчином зеленки, сермион, поліміксин, HCL з пепсином, спиртовий розчин на м'язи спини.
Анамнез життя (Anamnesis Vitae):
1) антенатальний період.
Дитина від першої вагітності, перших пологів.
Вагітність протікала на тлі анемії I-II ступеня,
Відомостей про загрозу викидня, харчуванні вагітної, професійні шкідливості, заходи профілактики рахіту немає. Екстрагенітальної патології у матері не відзначається.
Перебіг пологів патологічне, пологи в строк 40 тижнів. Оперативні втручання під час пологів: кесарів розтин, у зв'язку з дискоординацией родової діяльності. Відомостей за характером навколоплідних вод і оцінці новонародженого за шкалою Апгар немає.
Висновок про розвиток дитини в антенатальному періоді: фактором ризику і причиною травми шийного відділу може бути патологічний перебіг вагітності.
2) Період новонародженості.
Народилася доношеною, маса при народженні 4370 г, довжина при народженні 57 см. Не закричав - асфіксія. Заходи пожвавлення: реанімаційні заходи.
Каліцтва: натальная травма шийного відділу.
Залишок пуповини відпав на 3 добу, пупкова рана загоїлася на 5 день. Була прикладена до грудей через 5 діб.
Термін перебування в пологовому будинку - 10 днів. Маса при виписці 4350 р
Поставлено діагноз 'перинатальна енцефалопатія, натальная травма шийного відділу'.
Висновок про розвиток дитини в період новонародженості: масо-ростовий коефіцієнт = 76,7 - норма.
3) Вигодовування дитини.
Вигодовування грудьми по годинах на момент курації. Прикорм не вводився.
Дитину переводили на змішане вигодовування (суміш "Соя - Nestle"), але це призвело до розвитку постійних запорів. Суміш скасували.
Режим харчування - 7 разів на день через 3 години з нічною перервою 6 годин.
4) Відомості про динаміку фізичного і психомоторного розвитку.
Тримає голову з 2 міс, погано. Чи не сидить, не варто. Вітамін D не отримував. Розвиток мови: гуління близько 2 міс.
Зростання в даний час 64 см (норма), маса - 6550 г (норма).
Зростання 64 см 4 "коридор"
Маса 6550 г 4 "коридор"
Окружність грудей 43 см 5 "коридор" Коло голови 43 см.
Сума коридорів - 13, різниця - 1.
ДДУ не відвідував. Знаходиться під систематичним наглядом поліклініки.
Висновок про психомоторному і фізичному розвитку дитини: нервово-психічний і фізичний розвиток відповідає віку, фізичний розвиток гармонійне, мезосомальний тип.
5) Відомості про профілактичні щеплення.
За віком (БЦЖ, поліомієліт).
6) Перенесені захворювання (епід. І алергологічний анамнез).
Поставлено діагноз 'перинатальна енцефалопатія, натальная травма шийного відділу'. В контакті з гострими інфекційними хворими не перебував. Рідкого стільця не було.
З 1,5 міс - конституціональна алергічний дерматит.
Алергологічний анамнез: діатез з 2 місяців, алерген невідомий, проявляється у вигляді висипки на тілі.
Лікування антибіотиками і гормонами не проводилося. Гемотрансфузій не було.
7) Житлово-побутові умови.
Матеріально-побутові умови задовільні. Догляд за дитиною достатній. Режим дитини відповідає віку. Харчування регулярне. Поведінка дитини вдома - спокійний.
8) Відомості про сім'ю дитини.
Мати - Блінова Лариса Василівна, 25 років, працює в центрі реабілітації мед.сестрой. Здорова.
Батько - Блінов Михайло Володимирович, 28 років, не працює. Здоров.
Професійних шкідливостей і шкідливих звичок батька і матері не відзначається.
Спадковість обтяжена (псоріаз, нейродерміт, бр. Астма)
9) Генеалогічне древо:
F2 - псоріаз бр. астма -
III. Об'єктивне дослідження (Status Praesens):
Огляд в приймальному відділенні:
Стан дитини середнього ступеня тяжкості (по ураження нервової системи). Вага 6550 г, зріст 64 см, окружність голови 43 см, окружність грудної клітки 44 см.
Свідомість ясна, активний. Апетит не порушений. Сон неспокійний. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, на шкірі волосистої частини голови себорейні скоринки. В області обличчя, тулуба шкіра суха. Є лущення, папульозний висип. В області стегон і гомілок папули до 5 см в діаметрі, шкіра суха. Лімфатичні вузли поодинокі, пальпуються по основних групах. Сригивает рідко, негусто.
М'язовий тонус в руках знижений, при неспокої - тремор рук. При опорі на нижні кінцівки підтискає пальці. Носове дихання вільне, в легенях дихання пуерільное. Тони серця ясні, ритмічні.
У зіві порушень немає. Живіт доступний огляду в усіх відділах.
Фізіологічні відправлення в нормі. Температура 36,4 C, ЧСС 130 в хвилину, ЧД 35 в хвилину.
Cостояние на момент курації:
Загальний стан дитини середньої тяжкості. Вага 6550 г, зріст 64 см, окружність голови 43 см, окружність грудної клітки 44 см.
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, видимі слизові блідо-рожевого кольору. У верхньому відділі грудної клітки спереду - еритема, лущення. На тілі є ділянки мокнення. Турбує свербіж. На животі, спині, передньо-зовнішньої поверхні стегон, зовнішньої поверхні плечей - яскраво-рожевий зливається папульозний висип, що носить вогнищевий характер. Папули злегка зморщені.
Є окремі ділянки проривів практично по всьому тілу з початком переходу на кінцівки. На кистях середньо-дрібне лущення.
У носових ходах скоринки. Присутній лущення і екскоріаціі.
На слизових ротової порожнини скоринки. Елементи молочниці матері.