Рухливість нижнього краю легень по всіх розпізнавальним лініях - 6 см.
Основні дихальні шуми: Над симетричними ділянками грудної клітини відзначається везикулярнедихання.
Побічні дихальні шуми: хрипи, шум тертя плеври або крепітація не вислуховуються.
Бронхофонія: однакова на симетричних ділянках грудної клітини.
СИСТЕМА органів кровообігу
Скарги на болі в області серця, задишку, задуха, серцебиття, набряки не пред'являє.
Огляд шиї: зовнішні яремні вени і сонні артерії без видимих патологічних змін. Набухання вен шиї або посиленою пульсації сонних артерій немає.
Огляд області серця. верхівковий поштовх видно в V міжребер'ї зліва, на 1 см. досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх, епігастральній пульсація візуально не визначаються.
Верхівковий поштовх. пальпується на 1 см. досередини від серединно-ключичній лінії в 5 міжребер'ї, неусіленний, займає площу 2-х кінцевих фаланг середнього пальця правої руки.
Серцевий поштовх. не визначається.
Епігастральній пульсація. Відсутнє.
Тремтіння в області серця (систолічний або діастолічний) не визначається.
Пальпаторно болючість і зони гіперестезії в області серця відсутні.
Відносна тупість серця:
Тони серця ритмічні. Число серцевих скорочень (ЧСС) - 60 уд / хв.
Перший тон в точці його вислуховування нормальної гучності, розщеплення або роздвоєння немає.
Другий тон в точці його вислуховування нормальної гучності, розщеплення або роздвоєння немає.
Додаткових тонів (Пресістоліческій або протодиастолического Галапа, тону відкриття мітрального клапана, систолічного галопу і ін.) Немає.
Дослідження артерій: скроневі, сонні, променеві, стегнові, підколінні, заднеберцовие артерії еластичні, безболісні. Звитості артерій немає. Пульсація аорти в яремній ямці відсутня.
Шуми або патологічні тони над стегновими і сонними артеріями (подвійний тон Траубе, подвійний шум Виноградова-Дюрозье і ін.) Не вислуховуються.
Артеріальний пульс на обох променевих артеріях однаковий, ритмічний, нормального наповнення і напруження. Число пульсацій - 60 в хв.
Артеріальний тиск. виміряний методом Короткова на правій і лівій плечових артеріях 120/70 мм.рт.ст.
Дослідження вен. зовнішні яремні вени не набряклі. Пульсація вен шиї не визначається. При вислуховуванні яремних вен шуми, в тому числі «шум дзиги», не визначаються.
Відня грудної клітини, передньої черевної стінки, кінцівок не розширені, що не ущільнені, при пальпації безболісні.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
Болі в животі відсутні.
Диспепсичні явища, в тому числі труднощі ковтання, нудоти, блювоти, відрижки, печії і здуття живота немає.
Апетит збережений, відрази до їжі (жирної, м'ясної і т.п.) немає.
Стілець: зазвичай 1 раз на добу, кількість помірне. Кал оформлений, коричневого кольору, звичайного запаху. Домішки крові і слизу в калі немає.
Кровотечі: Ознак стравохідного, шлункового, кишкового і геморроидального кровотеч (блювота кров'ю, «кавовою гущею», червона кров в калі, мелена) немає.
Порожнина рота: язик рожевого кольору, вологий, без нальотів. Десни, м'яке і тверде небо звичайного пофарбування, геморагій і виразок немає. Запах з рота відсутній.
Живіт: звичайної форми, підшкірно-жирового шар розвинений помірно, рівномірно. Живіт симетричний, вибухне чи втягнення відсутні. Живіт бере участь в акті дихання. Видима перистальтика кишечника відсутня. Венозних колатералей передньої черевної стінки немає.
Перкуторнийзвук - тимпанічний над всією поверхнею живота. Вільної або осумковані рідини в черевній порожнині немає.
Поверхнева орієнтовна: передня черевна стінка не напружена, безболісна в усіх відділах. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Образцова, Мерфі, Ортнера, френікус-симптом негативні.
Розходження прямих м'язів живота немає, пупкової грижі, грижі білої лінії живота немає. Поверхнево розташованих пухлиноподібних утворень немає.
Методична глибока ковзна пальпація по В.П. Образцову і Н.Д. Стражеско: не проводилась внаслідок проведеної операції з доступом через передню черевну стінку
Вислуховується нормальна перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини немає. Судинні шуми в області проекції черевної аорти, ниркових артерій не вислуховуються.
Печінку і жовчний міхур
Скарг на болі в правому підребер'ї, диспепсичні розлади, нудоту, блювоту, відрижку, свербіж шкіри, жовтяничне фарбування шкіри і видимих слизових хворий не пред'являє.
Випинання в області правого підребер'я немає. Обмеження цієї області в диханні відсутній.
Межі печінки по Курлову
Жовчний міхур не пальпується. Симптом Керра і френикус-симптом негативні. Симптоми Ортнера, Василенко не виявляються.
Шуму тертя очеревини в області правого підребер'я немає.
Скарги на біль в лівому підребер'ї відсутні.
Випинання в області лівого підребер'я немає, обмеження цієї області в диханні немає.
Поздовжній розмір селезінки по X ребру - 7 см, поперечний - 5 см.
Селезінка не пальпується.
Шуму тертя очеревини в області лівого підребер'я немає.
Скарг на болі і диспепсичні явища, нудоту і блювоту, пронос і запори в даний момент немає. Спраги і відчуття сухості в роті немає. У минулому періодичні болі в області проекції підшлункової залози.
Підшлункова залоза не пальпується.
Хворобливості в панкреатичних точках Де-Жарден і Мейо немає.
СИСТЕМА ОРГАНІВ сечовиділення
Скарг на болі в ділянці нирок, по ходу сечоводів або внизу живота немає.
Сечовипускання: кількість сечі за добу близько 1,5 л. Поліурії, олігурії, анурії або ишурии немає.
Дизуричніявища відсутні. Сечовипускання не утруднене. Різь, печіння, біль під час сечовипускання, хибні позиви на сечовипускання відсутні. Поллакіуріі або нічного сечовипускання немає.
Сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора. Домішок крові в сечі немає.
В області попереку видимих змін не виявлено. Гіперемії шкіри, припухлості або згладжування контурів поперекової області немає. Обмежене вибухне в надлобковій області (після спорожнення сечового міхура) відсутній.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Над лобком притуплення перкуторного звуку (після спорожнення сечового міхура) немає.
Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується. При пальпації в реберно-хребетної точці і по ходу сечоводів болючості немає.
СИСТЕМА статевих органів
Скарги на біль внизу живота, в паху, в попереку, крижах, в області зовнішніх статевих органів відсутні.
Статеві органи розвинені правильно, оволосіння за чоловічим типом.
Розвиток первинних і вторинних статевих ознак відповідає віку.
Скарги: на порушення росту, статури, виражене збільшення маси тіла або виснаження, надмірну спрагу, постійне відчуття голоду, відчуття жару, пітливість, судоми відсутні.
Порушень росту, статури і пропорційності окремих частин тіла не виявлено. Шкірні покриви вологі. Гіперпігментації, стрий, атипового оволосіння немає. Рівномірно розвинений підшкірно-жировий шар. Збільшення розмірів мови, носа, щелеп, вушних раковин, місяцеподібне обличчя немає.
Пальпируется м'який безболісний перешийок щитовидної залози.
НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ПОЧУТТІВ
Скарги на головний біль, запаморочення відсутні. Увага в нормі. Нічний сон не порушений. Настрій бадьорий.
Порушення шкірної чутливості немає.
Гострота зору і слуху знижені. Нюх збережено.
Свідомість ясна, інтелект відповідає рівню розвитку. Хворий урівноважений, товариський, спокійний.
Мова виразна, чиста.
Відділення. Хірургічне (01.08).
Номер історії хвороби. 2919.
Прізвище, ім'я по батькові хворого. ---.
Діагноз. Жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульозний обтураційний холецистит в стадії загострення.
Водянка жовчного міхура. Флегмона жовчного міхура.
Скарги. На болі в правому підребер'ї.
Status localis. Живіт симетричний, бере участь в акті дихання, не роздутий. При пальпації помірно напружений і болючий у правому підребер'ї. Перитонеальнісимптоми негативні. Перистальтика вислуховується.
Передбачувана операція. Холецистектомія (лапароскопічна).
Вид анестезії. ендотрахеальний.
Група крові. A (II) друга резус (+) позитивна.
Передбачувані ускладнення. ТЕЛА, інфаркт міокарда, інсульт, гостра серцева слабкість, перфорація порожнього органа, інтраопераційне кровотеча.
Особливість операції. опер: ---.
Ступінь операційного ризику. III ступінь (значна).
Підпис лікаря-хірурга ________________________________---.
ІНФОРМОВАНА ЗГОДУ НА ОПЕРАЦІЮ
Я, ___________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)
19___ року народження, перебуваючи на лікуванні в ЦКБ №1 ВАТ «РЖД», інформований (а) про стан мого здоров'я і наявності у мене захворювання, що вимагає хірургічного лікування, і з тим, що в зв'язку з цим мені показано проведення оперативного втручання, так як інші методи лікування в даному випадку недостатньо ефективні.
Мені планується операція _________ холецистектомія (лапароскопічна) ______
Мені особисто лікарем були роз'яснені мета і характер операції, можливі відхилення від наміченого плану хірургічного втручання в залежності від операційної ситуації.
Я попереджений (а) про можливі негативні відчуття і ускладненнях цієї операції, включаючи: 1) підвищену кровоточивість; 2) тромбоз, емболію (закупорку судин); 3) розвиток інфекційно-запальних ускладнень; 4) загострення супутніх захворювань; 5) алергічні реакції; 6) коливання артеріального тиску; 7) можливість несприятливого життєвого прогнозу.
Я поставлений (а) до відома, що оперують хірургом буде _____________________________________________________________________________
(Прізвище ім'я по батькові)
Я поінформований (а) лікарем і оперують хірургом про ступінь ризику пов'язаного з обсягом оперативного втручання, аж до смертельного результату.
Я попереджений (а) щодо білоруського режиму післяопераційного поведінки і можливі наслідки при його порушенні, а також про можливі больові відчуття і методах знеболювання.
Мені пояснені можливі наслідки відмови від запропонованої мені операції.
Я прочитав (ла) і зрозумів (а) все вищевикладене, задоволений (а) відповідями на всі мої запитання і даю добровільну згоду на операцію.
Підпис пацієнта _______________________________
Підпис лікаря _________________________
Підпис оперує хірурга __________________
Підпис зав. відділенням __________________________
Вік: 40 років № І / Б: 2919
Пол: муж / жен Зріст: 188 Вага: 100 Група крові 0 (I) Rh +
Передбачувана операція (планова, екстрена)
Дані з анамнезу: (підкреслити)
Гемотрансфузія: так ні
Загальне знеболювання: так ні
Застосування гормональних препаратів: так ні
Наявність знімних зубних протезів: так ні
Стан шийного відділу хребта (зміни): так ні
Рубцеві зміни дихальних шляхів: так ні
Верхні дихальні шляхи (клас по Маллампаті): 1 2 3 4
Хронічні захворювання (які) __ хронічний панкреатит _______________________
Тривалий прийом лікарських препаратів (яких) ______ немає ___________________
Початковий стан пацієнта: задовільний. середньої тяжкості, важкий
Свідомість: ясне. сплутана, сопор, кома
Стан шкірних покривів: _________________________________________________
Периферичні набряки: так ні
Дихальна система: ЧД 16 в хв, аускультативно везикулярне.
Система кровообігу: АТ 140/80 мм рт. ст. ЧСС 65 в хв
Дані лабораторного обстеження ___________________________________________
Висновок: Протипоказань до проведення операції під загальним. регіонарним знеболенням немає. Особливості________________________________________________
Передбачається ТВА з ШВЛ, ІА ШВЛ. епідуральна, спінальна, провідникова анестезія, з інтубацією трахеї. з масочной вентиляцією, зі спонтанним диханням.
Ступінь операційного ризику по ASA. 1 2 3 4 5 E
Ризик тромбоемболічних ускладнень по C. Samama і M. Samama.
- високий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)
Додаткові призначення: фенозепам 1т. на ніч, реліум 10 мг в / м на ніч, седуксен 10 мг в / м на ніч, дормікум 5 мг в / м на ніч.
Еластична компресія нижніх кінцівок вранці в день операції.
Премедикація в операційній.
Стан задовільний, температура тіла - 37,8
Зроблена перев'язка операційних ран:
рани без ознак нагноєння, гіперемія шкіри навколо ран, шви лежать добре, через дренаж виділилося 50мл сукровичного надзвичайно небезпечні.
Проізедена обробка KMnO4, накладена спиртова пов'язка, бандаж.
Інфузійна терапія: антибіотики, спазмолітики, нестероїдні протизапальні засоби, обезболевающее, 20% р-р глюкози.
Харчування - післяопераційний стіл.
Стан задовільний, температура тіла - 37,2
Зроблена перев'язка операційних ран:
рани без ознак нагноєння, гіперемії шкіри навколо ран немає, шви лежать добре, дренаж видалений.
Проізедена обробка KMnO4, накладена спиртова пов'язка, бандаж.
Інфузійна терапія: антибіотики, спазмолітики.
Харчування - стіл №5.