Ми продовжуємо розмову про лікарів і медицину в Америці з доктором Іваном Антатольевічем Даренковим.
Ми говорили про систему медичної освіти як однієї з найбільш яскравих рис самої американської медицини. Що ще відрізняє американську підготовку лікаря від нашої, російської?
В Америці існує «інститут», на якому тримаються всі великі госпіталю і взагалі вся практична госпітальна медицина. Це інститут резидентів. в Росії вони називаються ординатори. Тут в Америці немає міських і кафедральних резидентів, як в Росії. Резиденти завжди кафедральні, тому що резидентура завжди пов'язана з викладанням. І хоча резиденти - вже дипломовані лікарі, але вони під час своєї резидентури, яка триває від 3-х до, в деяких випадках, 5-ти років, поступово отримують все більше самостійності в лікуванні хворих, а разом з тим і відповідальність зростає. Старші резиденти на останніх роках свого навчання вже зобов'язані самі навчати молодших за роками колег. При цьому резидент починає поступово робити все те. що робить attending -старший лікар з привілеями від даного госпіталю - тобто той лікар, який має право приймати остаточні рішення. Резидент сам остаточного рішення прийняти не має права, а повинен в усьому радитися зі старшим лікарем. А аттендінг, в свою чергу, зобов'язаний контролювати всі дії резидентів. Все чітко прописано в контрактах, які підписують резиденти і аттендінгі.
Чи правильно я розумію, що резиденти урізані в своїх правах?
Звичайно. Це пов'язано з існуванням абсолютно військової (військовим навіть слід повчитися) ієрархії в американській медицині. Такий абсолютно залізної ієрархії я не бачив ніде - ні в церкві, ні в армії. На кожному році резидентури - свої обов'язки і права. У хорошому сенсі «дідівщина».
Ієрархія визначається відповідальністю?
Так, чим старше резидент по роках навчання, тим більше він може робити і за більшу, тим самим, відповідає, і тим суворіше наслідки помилок.
Принцип американської медицини полягає в знаменитому «не нашкодь» і турботі про життя. При порушенні цього принципу лікарі в Америці несуть величезну, незрівнянну з лікарями в інших країнах, юридичну та монетарну відповідальність. Тому десятки тисяч доларів кожен практикуючий американський лікар щорічно виплачує на страхування від можливих помилок. У кожного резидента є своя навчальна ліцензія і спеціальна навчальна страховка, яка сплачується госпіталем, в якому резидент вчиться. У аттендінга ж страховка у багато разів дорожче.
Принципова різниця в американській школі навчання, в порівнянні з російською і німецькою (мені довелося один рік ординатури з обміну пропрацювати в Німеччині), полягає в наступному:
У будь-якого резидента відповідальності менше, ніж у старшого лікаря, однак працює і робить він завжди більше. ніж аттендінг.
У першому інтерв'ю ми говорили про зв'язці вчитель-учень. Ось що тут треба підкреслити: в Америці дають робити тому, хто «не вміє» (під невсипущим наглядом!), Але обов'язково дають. У кожній резидентської програмі є список того, що резиденту обязанидавать. Тільки так можна реально, швидко і чітко навчитися. Баланс такий: ти-учень і відповідальний (ліцензія, штрафи і юридичні справи) сам за свої дії, а з іншого боку, вірніше як би зверху над тобою - учнем, нависає старший лікар зі своєю відповідальністю, але і знанням теж! Резидент робить. а старший лікар відходить. підключаючись тільки на критичному етапі і контролюючи. Все віддано резидентам. Пройшовши «вогонь, воду і мідні труби», резидент стає сам по собі незалежним. Виникає спокійна ділова впевненість. «Чи зможу», а не «може бути, зможу».
Що ж можуть робити резиденти?
Резиденти роблять абсолютно все: призначають ліки, проводять маніпуляції, на останніх роках резидентури самі проводять операції, природно під контролем професора, який тільки асистує.
Все як в Російській ординатурі, але прав, а відтак і відповідальності, незрівнянно більше. Резидент повинен повністю скласти план лікування. Старший лікар наглядає і перевіряє, але робиш ти, резидент, ти повинен все знати: яка обстановка на «західному фронті», чи є зміни? Бо в загальних рисах все прописано, диспозицію генерали начебто прописали (інтернет, книги, на кожному році резидентури іспити двічі). Але ти повинен все правильно прикласти в кожному конкретному випадку, а ще для контролю і повчання іншим уявити історію пацієнта коротко, яскраво і дохідливо. В одному реченні. ВАмеріке професор асистує учневі, а не учень професора.
А хто такий російський ординатор?
Він майже як резидент, але прав набагато менше і, головне, вони не затверджені.
У Росії старший лікар (той же аттендінг) у багатьох випадках сам формулює план лікування, при цьому ординаторові багато підноситься «на блюдечку». Навчання хоча і відбувається, але воно не активне, а більше пасивне, як на лекції. Крім цього, у багатьох випадках, особливо складних, старший лікар сам цей план і здійснює. Таким чином, частіше ординатор асистує професорові, а не навпаки. Розподіл відповідальності відбувається нерівномірно і завжди відповідає старший лікар.
Професор як би не може довірити до кінця ординаторові. Змова як би виходить. Ординатор розуміє старшого і погоджується з тим, що «поки не можу, не навчився. Нехай професор зробить, врешті-решт напартачили - а йому відповідати ». Професор більше піклується про пацієнта, ніж про свого учня, для нього важливіше лікувальний процес, а не навчальний. Тому немає як би турботи про «школу», наступне покоління, яке ти, професор, вивчив.
У резюме кожного професора в США спеціальна графа: мої учні. Скільки їх, де вони зараз працюють, чого домоглися. Ця графа оновлюється щороку. Мені постійно дзвонять з місць мого навчання і просять послати моє резюме.
Хочу навести приклади.
Я був в програмі по трансплантології в штаті Вірджинія. Перший рік, молодий доктор з Росії, південний американський штат, величезний університетський госпіталь - з вертольотами і т.д. Давали робити все. Я навіть один літав органи забирати. З першого дня мені було сказано встати до хірургічного столу. (Свідомість втрачав від жаху відповідальності, до речі, більше внутрішньої, ніж зовнішньої).
А вони (старші) - «давай, ти можеш, ну ось подивися як анастомози кладеш, у тебе ж немає тромбозів. Починай з нирок ». Через місяць (всього лише.): «Давай сьогодні вночі пересаджувати печінку» (тривалість пересадки печінки в середньому 16 годин, технічно перевершує навіть нейрохірургічні операції за складністю). І тільки поради: «Не розмахуй голкотримач, вени, які шиєш, глибоко всередині. Асистент (професор) руками тримає печінку. Потім гнали на 2-3 години спати: «давай бипер, ми прикриємо. »Потім знову піднімався до операційного столу. Я працював незрівнянно більшу кількість годин, ніж всі разом узяті аттендінгі в відділенні.
Ще приклад - під час подальшого проходження програми в Браунському Університеті. 15 річна дівчинка з профузним кровотечею. Складний випадок. Потрібно робити другу ендоскопію поспіль - на цей раз - з аргоновим лазером і ентероскопія 4 метри довгою. Повно фахівців. Навіть викликали для підтримки дорослого гастроентеролога.
А роблю - я. Двоє могли зробити: мій старший аттендінг Доктор Росс і Др. Енкерман - «дорослий». Обидва генії ендоскопії! Але ж ні! «Ivan, go ahead!» Мовляв, вперед, Іван. Ну і ось на три метри в тонкій кишці - пухлина, кровит. Лазер не допоміг - поставив кліпсу - кров пішла - ін'єкція: мітка чорнилом. Потім відкрита операція, при якій через 2-х сантиметровий розріз хірург знайшла мітку і після мінімальної клиноподібної резекції кишки видалила пухлину (інтрапераціонная гістологія показала «добро»). Увечері пацієнт будинку.
Отже. Процес навчання резидента в США абсолютно унікальний: він породжує дуже потужне бажання працювати. Бо з одного боку, резидент працює на госпіталь, допомагає, «рятує» хворих. З іншого боку, резидент працює особисто на себе, на свою освіту, на отримання особистого досвіду і знань. Важливо підкреслити, що резидент зобов'язаний ділитися цим своїм особистим досвідом і знаннями з молодшими (навіть на рік) резидентами. Саме тому інститут резидентури такий сильний і потужний. Це найтонша система отримання унікального лікарської освіти і одночасно виховання відповідального, організованого, гнучкого мислителя і ефективного менеджера. А тільки таким в сучасному «швидкому» суспільстві, плаваючому посередині моря інформації (зараз не торкаємося таких тем, як лікарська етика, покликання, альтруїзм) - так ось таким саме може і, по-моєму, повинен бути сучасний лікар.