пошкодження серця
Пошкодження серця поділяють на закриті та відкриті (поранення).
Закриті пошкодження можуть виникнути при ударі по грудній клітці твердим предметом або під час падіння з висоти. Пошкодження серця можуть бути самого різного характеру: забій і струс серця, розрив стінок і клапанного апарату серця.
Клінічно при закритих травмах серця можуть спостерігатися болі в області серця, порушення серцевого ритму (екстрасистолія, миготлива аритмія. Брадикардія, часткова або повна блокада серця), збільшення меж серцевої тупості, падіння артеріального тиску. При ударі серця клінічна картина розгортається поступово. Порушення в серцевої діяльності встановлюються електрокардіографією.
Всі випадки, підозрілі на закриті пошкодження серця, підлягають консультації лікарем. До огляду спеціаліста необхідні строгий постільний режим, суворе спостереження за тонами серця і пульсом (кровотеча в порожнину перикарда!). При найменшій підозрі на кровотечу в перикард (див. Гемоперикард) хворого транспортують з відповідними пересторогами в хірургічне відділення лікарні, бажано в спеціалізоване.
Відкриті ушкодження (поранення серця) в мирний час зазвичай бувають різаними або колото-різаними. У воєнний час найчастіше зустрічаються вогнепальні поранення серця.
При наявності широкого раневого каналу при пораненні серця спостерігається сильна кровотеча, швидко приводить хворого до загибелі. Але не тільки кровотеча з зовнішньої рани обумовлює тяжкість стану. При пораненні серця навіть при наявності вузького раневого каналу може виникнути сильна внутрішня кровотеча в порожнину плеври або перикарда. Кровотеча в порожнину перикарда швидко приводить хворого до смерті внаслідок стискання серця вилилась кров'ю (тампонада серця).
Поранені в серці швидко впадають в шоковий стан. Виникає різка задишка, блідість і синюшність шкірних покривів, пульс різко прискорений і ослаблений, часто ледь відчутний. При перкусії межі серця розширені, тони серця не визначаються. У ряді випадків спостерігається наявність рідини в плевральних порожнинах.
При торакоабдомінальної пошкодженнях відзначається одночасне поранення органів грудної та черевної порожнин.
При наданні першої допомоги пораненому в серце підшкірно вводять знеболюючі засоби, на рану грудної клітини накладають асептичну пов'язку. Навіть при підозрі на поранення серця введення серцевих препаратів і засобів, що підвищують судинний тонус (наприклад, адреналін, ефедрин. Строфантин. Кордіамін і ін.), Протипоказано, так як вони можуть посилити кровотечу.
Лікування поранень серця може бути тільки оперативне (протипоказань не існує). Хворий повинен бути терміново доставлений в операційну. Операцію починають негайно, як тільки хворого покладуть на операційний стіл. Одночасно налагоджують систему для внутрішньовенного введення крові, готують артерію для внутрішньоартеріального нагнітання крові. Операція полягає в оголенні серця і накладення швів на рану серця (рис. 3).
До закриття рани серця недоцільно починати переливання крові. якщо немає загрози зупинки серця. При зупинці серця необхідно дробове (по 100-200 мл) внутриартериальное нагнітання крові для забезпечення життєдіяльності мозку і підтримки судинного тонусу.
У плевральну порожнину вставляють гумовий дренаж. Рану грудної клітини після первинної хірургічної обробки і післяопераційну рану зашивають наглухо.
поранення серця
Класифікація описана вище. Розглянемо клініку проникаючих поранень серця.
Сімптомокоплекс поранення серця складається з: 1. наявність рани в проекції серця; 2. симптоми внутриплеврального кровотечі; 3. ознаки тампонади серця.
А
Величина внутрішньоплеврально кровотечі залежить від величини рани серця і, особливо від розмірів рани перикарда. При дуже маленьких ранах перикарда кровотеча в плевральну порожнину буде незначним. У цій ситуації буде превалювати картина тампонади серця.
При великих ранах перикарда, навпаки клініка тампонади не буде висловлено, а превалює клініка профузного внутриплеврального кровотечі і гострої крововтрати.
Ознаки внутриплеврального кровотечі: зниження артеріального тиску, тахікардія, пульс слабкого наповнення, блідість шкірних покривів, задишка, притуплення перкуторного звуку на стороні пошкодження, ослаблення дихання на боці ушкодження. При плевральної пункції отримуємо кров.
Провідну роль в діагностиці поранення серця має клініка тампонади серця.
Причина тампонади серця - кровотеча з порожнин серця, кровотеча з коронарних судин і судин перикарда. Виразність тампонади серця залежить від величини рани перикарда. Клінічно тампонада серця проявляється тріадою Бека: 1. Значне зниження артеріального тиску в поєднанні з парадоксальним пульсом. 2. Різке підвищення центрального венозного тиску. 3. Глухость серцевих тонів і відсутність пульсації серця при рентгеноскопії. Стан потерпілого дуже важкий. Іноді хворий знаходиться в клінічній смерті. Шкірні покриви бледноціанотічного кольору. Видно набряклі шийні вени. АТ нижче 60. Перкуторно межі серця розширені. Тони серця глухі або повністю відсутні.
При ЕКГ - ознаки пошкодження міокарда, перикарда: зниження інтервалу QRST, ST, негативний зубець Т.
До прямих рентгенологічних симптомів поранення серця відносяться: розширення меж серця, згладжена серцевих дуг, збільшення інтенсивності тіні серця, зникнення пульсації серця, ознаки пневмоперікарда.
За клінічним перебігом розрізняють 4 групи постраждалих з пораненнями серця:
1. Постраждалі з клінікою тампонади серця. 2. Постраждалі з клінікою профузного внутриплеврального кровотечі. 3. Постраждалі з поєднанням ознак тампонади і кровотечі. 4. Відсутність симптомів тампонади і кровотечі.
Для виявлення крові в порожнині перикарда використовують пункцію перикарда. Способи пункції перикарда:
З
Спосіб Пирогова-Делорма. Вкол голки виробляють зліва на краю грудини на рівні 4-5 міжребер'я. Голку просувають позаду грудини на глибину 1,5-2 см.
Спосіб Ларрея. Голку вколюють в кут між мечовиднимвідростком і прикріпленням хряща 7 ребра зліва. Мета пункції перикарда - декомпресія порожнини перикарда, діагностика гемоперикарда.
Спосіб Куршмана. Роблять прокол в п'ятому міжреберному промежут-ке, відступивши на 4-6 см від краю грудини. Голку просувають косо всередину, майже паралельно внутрішньої поверхні грудної клітки.
Діагностика поранення серця заснована на наявність рани в проекції серця і ознаках пошкодження серця. У більшості випадків діагноз ставиться тільки на підставі огляду хворого. Головне завдання хірурга - в дуже обмежений термін встановити діагноз поранення серця і якомога швидше прооперувати хворого. Успіх лікування поранень серця залежить від:
1. Часу, що пройшов з моменту травми і швидкості доставки в стаціонар. 2. Швидкості діагностики та своєчасності операції. 3. Адекватності реанімаційних заходів.
При транспортуванні потерпілого з підозрою на поранення серця диспетчер швидкої допомоги зобов'язаний повідомити в лікарню про те, що до них везуть даного хворого. Після подібного дзвінка операційна сестра готується до торакотомії, а хірург і реаніматолог чекають потерпілого в приймальному покої. Якщо в бригаді є кілька хірургів, то один з них готується разом з операційною сестрою до операції. Подібні дії будуть виправдані навіть в тому випадку, якщо лікар СП помилився в діагнозі і потерпілому не потрібно термінове оперативне втручання.
Без подібної підготовки бригаді не вистачить часу, щоб врятувати потерпілого в стані клінічної смерті.
При доставці потерпілого з підозрою на поранення серця без попереднього повідомлення СП: якщо при огляді хірургом діагноз підтверджується, то потерпілий негайно направляється в операційну. Реанімаційні заходи проводяться одночасно з діагностичними, і тривають на операційному столі.
Будь-яка підозра на поранення серця є показанням до торакотомії. Це повинно бути правилом для хірургів, що займаються торакальної травмою. При помилку лікаря дана тактика буде виправданою.
Основний доступ - переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье.Перікард розкривають спереду від діафрагмального нерва, попередньо взявши на держалкі. Потім приступають до огляду серця. При кровотечі з рани її закривають пальцем лівої руки. Рани серця вшиваються нерассасивающіеся шовним матеріалом: шовк, лавсан, капрон. При ушивання рани серця необхідно не пошкодити коронарні судини. На тонкостінні передсердя може бути накладено кісетний шов. Для профілактики прорізування швів міокарда використовують: ділянку перикарда, жир перикарда, ділянку грудної м'язи, клапоть діафрагми. Обов'язково проводиться ревізія задньої стінки серця. Серце для цього піднімають і виводять з порожнини перикарда. При цьому може наступити зупинка серця. Якщо рана знаходиться поруч з коронарними судинами, її вшивають п-образними швами. особливо осторов
Плевральна порожнина осушують, проводиться її ревізія. Встановлюється дренаж по Бюлау.
Найближчий післяопераційний період хворий знаходиться у відділенні реанімації. При нормальному післяопераційному перебігу хворий може вставати на 3 добу. Постійно проводиться ЕКГ контроль. Хворий після операції ведеться спільно з терапевтом або кардіологом. При виявленні посттравматичних вад серця, хворий направляється в кардіохірургічне відділення.
Ускладнення: 1.Пневмонія. 2. Плеврит 3. Перикардит. 4. Порушення ритму серця. 5. Нагноєння рани.
Пошкодження серця. поранення серця
Закриті пошкодження серця порівняно рідко бувають ізольованими. Пошкодження серця важкі для прижиттєвого розпізнавання. Занадто швидко наростає клініка серцевої недостатності, надто мало буває часу для диференціальної діагностики. Провідною ознакою розриву стінок серця є тампонада. Зазвичай постраждалий перебуває в несвідомому стані внаслідок важкої гіпотонії і гіпоксії. Пульс слабкий, аритмічний, іноді змінюється його наповнення при вдиху і видиху. Венозний тиск підвищується. Межі серця швидко розширюються, що в окремих випадках вдасться зафіксувати рентгенологічно. Через крайню тяжкості стану хворих використовувати багато методів діагностики не вдасться. При найменшій підозрі на тампонаду серця слід провести діагностичну пункцію перикарда. Виявлення в порожнині перикарда крові нд залишає сумнівів в порушенні цілісності серця і вимагає негайного хірургічного втручання.
Поранення серця та перикарда становлять 10-15% проникаючих поранень грудей. Найбільше число поранень серця спостерігається, безумовно, в період військових дій. Однак і в мирний час травма цього органу не являстся рідкісним наглядом. Пошкодження серця класифікують за видом зброї, яким наноситься поранення, локалізації рани і вираженості клінічної картини. Поранення можуть бути нанесені холодною та вогнепальною зброєю. Пошкодження серця може бути не проникаючим і його порожнину і проникаючим. У свою чергу проникаючі поранення діляться на наскрізні з ураженням передньої і задньої стінки, і сліпі, в тому числі з наявністю стороннього тіла н міокарді або порожнини серця. Переважають поранення шлуночків серця, головним чином лівого.
Клінічна картина поранення включає такі характерні ознаки: наявність рани в проекції серця, симптоми гострого недокрів'я, симптоми тампонади серця.
Хворі. у яких збережена свідомість, скаржаться на слабкість, запаморочення, придушено в грудях, задишку. Вони часто неспокійні, відчувають почуття страху смерті. При огляді потерпілих звертає на себе увагу блідість шкірних покривів. Пульс на променевої артерії частий, слабкого наповнення, артеріальний тиск на низьких цифрах.
У більшої частини хворих спостерігаються ознаки здавлення (тампонади) серця. що є досить патогномонічними для його поранення. Причинами тампонади можуть бути кровотеча з рани серця в порожнину серцевої сорочки, поранення судин перикарда і, нарешті, пошкодження коронарних судин. У свою чергу дедалі більше скупчення крові в перикарді веде до порушення серцевої діяльності аж до її зупинки. При тампонаді серця виникає характерний синювато-червоний колір обличчя, набухають шийні вени, серцевий поштовх різко ослаблений або не визначається. Тони серця дуже глухі. При цьому можна прослухати особливий булькаючий шум, пов'язаний зі скупченням крові в порожнині перикарда.
Діагностика поранень серця в більшості випадків не представляє особливих труднощів. Іноді вона ускладнюється у зв'язку з сочетаннимн ураженнями інших органів і при нетипової локалізації рани.
Якщо дозволяє стан хворого, а діагноз поранення серця неясний, слід виконати рентгенологічне дослідження. При пораненні тсіь серця втрачає талію і набуває форму кулі або трикутника з підставою вниз. Подібна рентгенологічна картина досить характерна при тампонаді серця. Пульсація серця, як правило, ослаблена або зовсім не виявляється.
Лікування поранень серця може бути тільки хірургічним. Операцію виконують під ендотрахеальним наркозом. Найчастіше виробляють лівосторонній переднебоковую торакотомию в четвертому чи п'ятому міжребер'ї (при певній ситуації доступ може бути виконаний праворуч). Перикард розкривають поздовжнім розрізом по всій довжині наперед або назад від діафрагмального нерва. Аспіріруют рідку кров і видаляють кров'яні згустки. При виявленні рани, що кровоточить серця вказівним пальцем лівої руки притискають рану і зупиняють кровотечу. Правою рукою хірург накладає вузлові шви, а асистент зав'язує їх. При зашивання великих ран серця доцільно накласти широкий кисетний або П-подібний шов.
Після зупинки кровотечі (ушивання рани) необхідно ретельно обстежити серце, щоб виключити поранення в іншому місці і та першу чергу на задній стінці. При накладенні швів не можна допускати прошивання непошкоджених великих гілок коронарних артерій, так як це неминуче призведе до розвитку інфаркту міокарда або навіть зупинки серця. Ушивання перикарда проводять рідкісними вузловими швами. Не можна забувати про те, що хірургічне втручання з приводу поранення серця слід виконувати одночасно з переливанням крові. При необхідності треба вводити препарати, що покращують серцеву діяльність (строфантин, гідрокортизон і ін.).
Закладеність сухість і печіння в носі
Сухість в носі сухість в носі може супроводжуватися: утворенням кірок в носі; сверблячкою в носі; носовими кровотечами; закладенням носа; болем в носі; неприємним запахом з
Зелені виділення з носа закладеність
З яких причин соплі з носа стають коричневими Виділення з носа можуть багато розповісти не тільки про здоров'я людини, але і про обстановку, в якій
Свербіж в очах чхання закладеність носа
Сверблячка в носі У тому випадку, коли попутно з'являється набряклість, варто консультуватися у фахівця, який призначає судинозвужувальні препарати. але такими
Закладеність в носі і вухах
Що потрібно робити, якщо заклало ніс і вуха? Якщо заклало ніс і вуха, що робити? Дана проблема має серйозний характер. Усувати її потрібно як