Проблема, з якою стикаються клініцисти, полягає в тому, що після виключення на підставі даних анамнезу та фізикального обстеження інших причин в гомілки лише у 20% амбулаторних і 50% стаціонарних хворих насправді виявляється венозний тромбоз.
Оскільки флебографія є єдиним об'єктивним методом дослідження, вона показана всім хворим, які мають симптоми і ознаки тромбозу вен гомілки.
Що стосується неінвазивних методів дослідження, то при адекватної інтерпретації результатів їх можна застосовувати замість флебографії (рис. 11).
Рис.11. Схема діагностичного підходу при першому епізоді болів в гомілках
Діагноз венозного тромбозу, передбачуваний на підставі клінічних даних, може бути виключений або підтверджений результатами яких тільки імпедансної плетизмографии або доплерівського ультразвукового сканування, або комбінації ІПГ зі скануванням нижньої кінцівки 125I-фибриногеном або флебографія.
При позитивних результатах ІПГ і відсутності станів, які можуть давати хибнопозитивні результати дослідження, лікар в праві поставити діагноз венозного тромбозу і призначити відповідне лікування.
Однак, якщо при ІПГ діагноз венозного тромбозу не підтверджується, в розпорядженні клініциста є три альтернативи:
1) виконання повторних ІПГ з метою виявлення поширеного тромбозу вен гомілки,
2) виконання сканування нижньої кінцівки 125 [I] -фібріногеном з метою діагностики венозного тромбозу,
3) флебографія.
Повторні дослідження методом ІПГ
Необхідність повторних досліджень методом імпедансної плетизмографии відстоюється багатьма досвідченими дослідниками, причому доведена її повна нешкідливість для хворого. Такий підхід заснований на припущенні, що тромбоз вен гомілки, який не виявляється при ІПГ, не потребує лікування до тих пір, поки він не стане більш поширеним. Поширення тромбозу можна визначити на підставі ІПГ, виявлених на 3-й і 5-й день з моменту першого дослідження.
Якщо взяти до уваги ризик розвитку у хворих з негативними результатами ІПГ тромбозу проксимальних вен нижньої кінцівки, легко зрозуміти, в чому полягає причина ефективності подібної тактики обстеження. Приблизно у 800 з 1000 амбулаторних хворих з передбачуваним на підставі клінічних даних венозний тромбоз при ІПГ отримують негативний результат, а флебографія (якщо її проводять) підтверджує відсутність тромбозу проксимальних вен нижньої кінцівки.
З 170 хворих з позитивними результатами ІПГ у 160 є тромбоз проксимальних вен нижньої кінцівки, а у 10 - тромбоз вен гомілки. У 30 хворих результати ІПГ будуть негативними незважаючи на те, що у них є тромбоз вен гомілки.
Якщо припустити, що всі ці 30 хворих ведуть активний спосіб життя (немає супутньої патології) і, отже, залишаються амбулаторними, то приблизно у 6 з них тромби з вен гомілки поширюються в проксимальні ділянки венозної системи, де легко виявляються при повторних дослідженнях методом імпедансної плетизмографии .
Сканування нижньої кінцівки 125I-фибриногеном
Оскільки радіоактивний фібриноген дифундує в тромб і відкладається у вигляді радіоактивного фібрину, у більшості хворих з гострим тромбозом вен гомілки навіть при відсутності поширення тромбозу отримують позитивні результати сканування нижньої кінцівки 125 [I] -фібріногеном.
Якщо перевага віддається цим методом дослідження, після отримання негативних результатів ІПГ внутрішньовенно вводять мічений радіоактивним ізотопом фібриноген і виробляють сканування нижньої кінцівки протягом перших 24 годин, а потім через 72 год.