Черепно-мозкова травма (ЧМТ) - це механічне пошкодження кісток черепа або внутрішньочерепних утворень, м'яких тканин, таких як тканини мозку, судини, нерви, мозкові оболонки. Виділяють дві групи черепно-мозкових травм - відкриті і закриті.
1. Класифікація. симптоми
По тяжкості ураження розрізняють легку, середньої тяжкості і важку ЧМТ. Для визначення ступеня тяжкості використовують шкалу коми Глазго. При цьому пацієнт отримує від 3 до 15 балів залежно від рівня порушення свідомості, який оцінюють по відкриванню очей, мовної та рухової реакцій на стимули. Легка ЧМТ оцінюється в 13-15 балів, середньотяжкі - в 9-12, важка - в 3-8.
Також розрізняють ізольовану, поєднану (травма супроводжується пошкодженням інших органів) і комбіновану (на організм діють різні травмуючі фактори) ЧМТ.
ЧМТ поділяють на закриту і відкриту.
При відкритій черепно-мозковій травмі пошкоджені шкірний покрив, апоневроз і дном рани є кістка або більш глубоколежащие тканини. Проникаючої вважається травма, при якій пошкоджена тверда мозкова оболонка. Окремий випадок проникаючої травми - отолікворрея в результаті перелому кісток основи черепа. При цьому, якщо пошкоджена тверда мозкова оболонка, то відкриту рану вважають проникаючої.
При закритій черепно-мозковій травмі апоневроз не пошкоджений, хоча шкіра може бути пошкоджена.
Всі черепно-мозкові травми діляться на:
Струс головного мозку - травма, при якій не відзначається стійких порушень в роботі мозку. Всі симптоми, що виникають після струсу, зазвичай з часом (протягом декількох днів) зникають. Стійке збереження симптоматики є ознакою більш серйозного пошкодження головного мозку. Основними критеріями тяжкості струс мозку є тривалість (від декількох секунд до годин) і подальша глибина втрати свідомості і стану амнезії. Чи не специфічні симптоми - нудота, блювота, блідість шкірних покривів, порушення серцевої діяльності.
Здавлення головного мозку (гематомою, чужорідним тілом, повітрям, осередком удару).
Забій головного мозку: легкої, середньої та важкого ступеня.
Дифузійна аксональное ушкодження.
Одночасно можуть спостерігатися різні поєднання видів черепно-мозкової травми: забій і здавлення гематомою, забій і субарахноїдальний крововилив, дифузне аксональне ушкодження та забій, забій головного мозку із здавленням гематомою та субарахноїдальним крововиливом.
Симптоми черепно-мозкової травми
Залежно від того, чи зберігається при травмі цілість шкірних покривів черепа і його герметичність або вони порушуються, черепно-мозкові травми поділяють на закриті та відкриті.
Закриті черепно-мозкові травми традиційно ділять на струс, забій і здавлення; умовно до них відносять також перелом основи черепа і тріщини склепіння при збереження шкірного покриву.
До відкритої черепно-мозкової травми відносять переломи кісток склепіння черепа, що супроводжуються пораненням прилеглих м'яких тканин, переломи основи черепа, що супроводжуються кровотечею або ликвореей (з носа або вуха), а також рани м'яких тканин голови з пошкодженням апоневрозу. При цілості твердої мозкової оболонки відкриту черепно-мозкову травму відносять до непроникаюче, а при порушенні її цілості - до проникаючої.
Черепно-мозкову травму по тяжкості ділять на 3 стадії: легку, середню і важку. До легкої черепно-мозкової травми відносять струс мозку і забої мозку легкого ступеня; до середньої тяжкості - забої мозку середнього ступеня; до важкої - забиття мозку важкого ступеня, дифузне аксональное пошкодження і здавлення мозку.
За характером ураження мозку виділяють вогнищеві (виникають головним чином при ударно-протиударною біомеханіки травми голови), дифузні (виникають головним чином при травмі прискорення - уповільнення) і поєднані його пошкодження.
Черепно-мозкова травма може бути ізольованою (позачерепні пошкодження відсутні); поєднаної (одночасно є ушкодження кісток скелета і / або внутрішніх органів), комбінованою (одночасно впливають різні види енергії - механічна, термічна, променева, хімічна та ін.).
За особливостями виникнення черепно-мозкової травми може бути первинною (коли вплив механічної енергії не обумовлено якими-небудь безпосередньо попередніми їй церебральними порушеннями) і вторинної (коли вплив механічної енергії зумовлене безпосередньо попередньої церебральної катастрофою, що викликає падіння хворого, наприклад при епілептичний припадок або інсульті) .
Черепно-мозкова травма може бути отримана вперше або повторно, тобто бути першою або другою, третьою і т.д.
Протягом черепно-мозкової травми розрізняють гострий, проміжний, віддалений періоди. Їх тимчасова і сіндромологіческой характеристика визначається насамперед клінічною формою черепно-мозкової травми, її характером, типом, віком, преморбідним і індивідуальними особливостями потерпілого, а також якістю лікування.
Струс мозку характеризується тріадою ознак: втратою свідомості, нудотою або блювотою, ретроградною амнезією. Вогнищева неврологічна симптоматика відсутня.
Забій мозку діагностується в тих випадках, коли загальномозкові симптоми доповнюються ознаками вогнищевого ураження мозку. Діагностичні кордону між струсом та забоєм мозку і легким ударом мозку вельми хиткі, і в подібній ситуації найбільш адекватний термін «коммоціонно-контузіонние синдром» із зазначенням ступеня його тяжкості. Забій мозку може виникнути як в місці травми, так і на протилежному боці за механізмом противоудара. Тривалість втрати свідомості при струсі - в більшості випадків від кількох до десятків хвилин.
Забій головного мозку легкого ступеня. Відрізняється виключенням свідомості до 1 години після травми, скаргами на головний біль, нудоту, блювоту. У неврологічному статусі відзначаються ритмічне посмикування очей при погляді в сторони (ністагм), менінгеальні знаки, асиметрія рефлексів. На рентгенограмах можуть бути виявлені переломи кісток склепіння черепа. У лікворі - домішки крові (субарахноїдальний крововилив).
Забій головного мозку середнього ступеня. Свідомість вимикається на кілька годин. Виражено випадання пам'яті (амнезія) на події, що передували травмі, саму травму і події після неї. Скарги на головний біль, неодноразову блювоту. Виявляються короткочасні розлади дихання, частоти серцевих скорочень, артеріального тиску. Можуть бути порушення психіки. Відзначаються менінгеальні знаки. Вогнищева симптоматика проявляється у вигляді нерівномірної величини зіниць, порушень мови, слабкості в кінцівках і т.д. При краниографии часто констатуються переломи склепіння та основи черепа. При люмбальної пункції - значне субарахноїдальний крововилив.
Забій головного мозку тяжкого ступеня. Характеризується тривалим виключенням свідомості (тривалістю до 1-2 тижнів). Виявляються грубі порушення життєво важливих функцій (зміни частоти пульсу, рівня тиску, частоти і ритму дихання, температури). У неврологічному статусі відзначаються ознаки ураження стовбура мозку - плаваючі рухи очних яблук, порушення ковтання, зміна м'язового тонусу і т.д. Можуть виявлятися слабкість в руках і ногах аж до паралічів, а також судомні напади. Забій тяжкого ступеня супроводжується, як правило, переломами склепіння та основи черепа і внутрішньочерепними крововиливами.
Стиснення мозку має на увазі розвиток травматичної гематоми, частіше епідеральной або субдуральної. Їх своєчасна діагностика передбачає дві нерівноцінні ситуації. При більш простий є «світлий період»: прийшов в свідомість хворий через деякий час знову починає «завантажуватися», стаючи апатичним, млявим, а потім сопорозним. Значно важче розпізнати гематому у хворого в стані коми, коли тяжкість стану можна пояснити, наприклад, забоєм мозкової тканини. Формування травматичних внутрішньочерепних гематом у міру збільшення їх обсягу звичайно ускладнюється розвитком тенториальном грижі - випинання здавлює гематомою мозку в отвір мозочкового намету, через яке проходить стовбур мозку. Його прогресуюче здавлення на цьому рівні проявляється ураженням окорухового нерва (птоз, мідріаз, розходиться косоокість) і контралатеральной геміплегією.
Перелом основи черепа неминуче супроводжується забоєм мозку тією чи іншою мірою, характеризується проникненням крові з порожнини черепа в носоглотку, в периорбітальні тканини і під кон'юнктиву, в порожнину середнього вуха (при отоскопії виявляється ціанотичний забарвлення барабанної перетинки або її розрив).
Кровотеча з носа і вух може бути наслідком місцевої травми, тому воно не є специфічною ознакою перелому основи черепа. В рівній мірі «симптом окулярів» також нерідко буває наслідком суто місцевої травми обличчя. Патогномонічні, хоча і не обов'язково, закінчення цереброспинальной рідини з носа (ринорея) і вух (оторея). Підтвердженням закінчення з носа саме цереброспінальної рідини є «симптом чайника» - явне посилення ринореї при способі голови вперед, а також виявлення у виділеннях з носа глюкози і білка відповідно їх змісту в цереброспинальной рідини. Перелом піраміди скроневої кістки може супроводжуватися паралічем лицьового і кохлеовестібулярние нервів. У деяких випадках параліч лицьового нерва виникає лише через кілька днів після травми.
Поряд з гострими гематомами травма черепа може ускладнитися і хронічно наростаючим скупченням крові над мозком. Зазвичай в таких випадках є субдуральна гематома. Як правило, подібні хворі - нерідко літні люди зі зниженою пам'яттю, що страждають, крім того, алкоголізмом, - надходять в стаціонар вже в стадії декомпенсації із здавленням стовбура мозку. Травма черепа, колишня багато місяців тому, звичайно неважка, хворим амнезируется.
порушення свідомості - оглушення, сопор, кома. Вказують на наявність черепно-мозкової травми та її тяжкість.
ураження черепних нервів, вказують на здавлення та забій головного мозку.
вогнищеві ураження мозку говорять про пошкодження певної ділянки головного мозку, бувають при ударі, здавленні головного мозку.
стовбурові симптоми - є ознакою здавлення і забиття головного мозку.
менінгеальні симптоми - їх наявність вказує на наявність забиття головного мозку, або субарахноїдального крововиливу. Через кілька днів після травми, можуть бути ознакою розвиненого менінгіту.