Порушення функції автоматизму
Серед численних інструментальних методів дослідження серцево-судинної системи провідне місце належить електрокардіографії. В силу своєї інформативності, доступності, абсолютній нешкідливості він може і повинен широко використовуватися практичними лікарями різних спеціальностей.
З анатомо-функціональної точки зору, в серці є два типи клітин - скоротливі (кардіоміоцити - КМЦ) і спеціалізовані (клітини провідної системи).
Скоротливі клітини призначені для здійснення серцем насосної функції. Головною функцією спеціалізованих клітин є формування імпульсу і його проведення від синусового вузла, де він утворюється в нормі, до скорочувальних волокон передсердь і шлуночків.
Спеціалізовані клітини формують провідникову систему серця, яка представлена:
1) Синоаурикулярна вузлом (вузол Кіс-фляк),
2) волокнами Пуркіньє в правому і лівому передсерді,
3) атріовентрикулярним з'єднанням,
4) стволом пучка Гіса,
5) гілками пучка Гіса: лівої гілкою, яка, в свою чергу, складається з передньої, задньої і серединної гілки; правою гілкою,
6) волокнами Пуркіньє в шлуночках.
Крім цього, виділяють додаткові структури провідникової системи в передсердях (п. Бахмана, Венкебаха, Тореля) і шлуночках (п. Кента, Махейма, Джеймса).
Спеціалізовані клітини володіють трьома взаємопов'язаними функціями: автоматизмом, збудливістю, провідністю.
Автоматизм - це здатність спеціалізованих клітин виробляти мимовільно електричні імпульси без впливу зовнішніх факторів. Найбільшим автоматизмом мають клітини синусового вузла, який є автоматичним центром першого порядку. Всі інші структури провідникової системи розглядаються як потенційні, латентні водії ритму, які здатні генерувати імпульси тільки в патологічних умовах.
Збудливість - це здатність міокарда порушуватися під впливом імпульсів. Збудливість КМЦ змінюється в окремі періоди серцевого циклу.
Провідність - це здатність проводити імпульси від місця їх виникнення до скорочувального міокарда.
Серцевий цикл складається з двох періодів - діастоли і систоли. Період діастоли відповідає стану спокою (поляризації) КМЦ, що визначається як діастолічний трансмембранний потенціал спокою (ДТПП).
Період систоли характеризується виникненням електричного імпульсу, який поширюється по провідникової системі до скорочувального міокарда. Це процес деполяризації, тобто формування трансмембранного потенціалу дії (ТМПД).
У синусовомувузлі потенціал спокою найнижчий (-50 мВ); низька амплітуда фази 0 і максимальна швидкість діастолічної деполяризації, тому синусовому вузлу властива найоптимальніша швидкість генерації електричних імпульсів і він є (основним, головним) водієм ритму першого порядку.
Все нижележащие ділянки провідникової системи серця здатні також генерувати електричні імпульси. В силу різних параметрів МП, ПП, СДД, які змінюються від синусового вузла до кінцевих розгалуженням провідникової системи, частота генерування імпульсів зменшується. Нижележащие ділянки провідникової системи розглядаються як латентні, потенційні водії ритму: передсердні і з атріовентрикулярного з'єднання - водії ритму другого порядку; зі стовбура і гілок пучка Гіса - водії ритму третього порядку.
Згідно векторної теорії, критеріями нормального функціонування синусового вузла є:
1. Наявність зубця Р з відповідною полярністю в різних відведеннях. Результуючий вектор зубця Р направлений вліво, вниз і вперед, тому зубець Р позитивний (+) завжди в I, II, aVF, V3-6 відведеннях; зубець Р - двофазний (+) в ІII, aVL, V1-2 відведеннях; зубець Р - негативний (-) у відведенні аVR. Тривалість зубця Р - до 0,10 ".
2. Чітка тимчасова зв'язок зубця Р з комплексом QRS в діапазоні від 0,12 до 0,20 ".
3. Коливання інтервалу RR в межах не менше 0,05 "і не більше 0,15".
4. Частота скорочень - від 60 до 90 ударів в хвилину.
Порушення освіти імпульсів в синусовому вузлі називаються Номотопние. Вони представлені синусовою тахікардією, синусовою брадикардією, синусової аритмією, ригідні синусовим ритмом.
Етіологічні чинники Номотопние порушень ритму можуть бути екстракардіальними (емоції, фізичні зусилля, неврози, підвищення внутрішньочерепного тиску; вплив токсичних речовин і медикаментів) і інтракардіальний (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, міокардит, вади серця, кардіоміопатії, серцева недостатність і т.д. ).
Синусова тахікардія (електрокардіографічні критерії):
1. Частота серцевих скорочень - від 90 до 150 в хвилину (інтервал RR - від 0,65 до 0,40 ").
2. Зубець Р збільшений і загострений в II, III, aVF-відведеннях, за рахунок відхилення середнього вектора у фронтальній площині вправо. За своєю формою зубець Р при синусової тахікардії нагадує P «pulm», але, на відміну від останнього, в відведеннях V1-2 має нормальну двухфазную (плюс-мінус) форму.
3. Форма комплексу QRS не змінена. Електрична вісь серця відхилена вправо. При високій частоті можлива деформація QRS як наслідок тахізавісімого порушення внутрішньошлуночкової провідності.
4. Сегмент PQ зміщений косо вниз.
5. Сегмент ST зміщений вниз косовосходяще.
6. Зубець Т може бути збільшеним позитивним, негативним або двофазним.
Синусовую тахікардію слід диференціювати з:
1. СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНИМИ пароксизмальною тахікардією.
2. тріпотіння передсердь 2: 1.
3. тахісістоліческаяформа фібриляції передсердь.
4. шлуночкової пароксизмальної тахікардією при наявності вихідної блокади гілок пучка Гіса.
Синусова брадикардія характеризується наступними електрокардіографічними критеріями.
1. Частота серцевих скорочень - від 60-40 в хвилину (інтервал RR - від 1,00 "до 1,50").
2. Зубець Р уплощен і дещо розширено (0,11 ").
3. Інтервал PQ - не більше 0,22 ".
4. Форма комплексу QRS не змінена. Електрична вісь серця відхилена вліво. Можлива деформація QRS - прояв брадізавісімого порушення внутрішньошлуночкової провідності.
5. Сегмент ST піднятий над ізолінією з дугою, зверненої донизу.
6. Зубець Т збільшений, ассіметрічен, має широку основу, особливо у відведеннях V1-4.
Синусовую брадикардію слід диференціювати з:
1. Синоаурикулярна блокадою 2: 1; 3: 1.
2. Ритмом з атріовентрикулярного з'єднання, з одночасним порушенням передсердь і шлуночків.
3. Повної атріовентрикулярною блокадою.
4. брадиаритмическую формою фібриляції передсердь.
5. Екстрасистолічна бігемініей з випаданням комплексу QRS (передсердна блокована екстрасистолія).
Синусовааритмія діагностується за наступними ЕКГ-критеріями:
1. Коливання інтервалів РР більш максимального фізіологічного рівня (0,10 "), або різниця між інтервалами РР більше 10% від середнього РР.
2. Зубець Р, комплекс QRS, зубець Т, сегменти PQ і ST не змінені.
Генез cінусовой аритмії, частіше за все, пов'язаний з актом дихання і тому вона розцінюється як дихальна аритмія (рефлекс Бейнбріджа, Герінга-Брейера). У генезі істинної синусової аритмії, що не залежить від акту дихання, лежать екстра-та інтракардіальні чинники.
Недихательних синусова аритмія слід диференціювати з:
1. Фібриляцією передсердь.
2. СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНИМИ екстрасистолією.
3. Неповної атріовентрикулярною блокадою II ступеня з періодикою Самойлова-Венкебаха.
Правопредсердний імпульси і ритми характеризуються наявністю зубця Р, відмінного від зубця Р синусового генезу. Частота серцевих скорочень становить від 60 до 40 в хвилину. Менш виражений вплив дихання на коливання PP (RR), останні більш стабільні.
При водія ритму з передньоверхнього відділу правого передсердя звертає на себе увагу зміна полярності зубця Р, який реєструється негативним у відведеннях V1-4 і двофазним (плюс-мінус) V5-6.
При водія ритму з нижнього відділу правого передсердя реєструється негативний зубець Р у II, III, aVF-відведеннях.
Для левопредсердного ритму з верхньо-заднього відділу типовим є наявність негативного зубця Р в I, aVL-, V4-6 -отведеніях.
Ніжнезадній левопредсердного ритм характеризується негативним зубцем Р в II, III, aVF-відведеннях і особливою формою зубця Р V1-2. відомої під назвою «щит і меч» ( «купол і шпиль»). У відведеннях V1-2 зубець Р має пологу початкову і загострену термінальну фазу, він повністю позитивний.
Звернути увагу на конфігурацію зубця РІІ III, aVF, V1-2.
Ритми з атріовентрикулярного з'єднання представлені класичним і атиповим варіантами. Для класичного варіанту атріовентрикулярного ритму характерно:
1. Частота серцевих скорочень - нижче 50 в хвилину.
2. Зміна полярності зубця Р (він стає негативним).
3. Різним розташуванням зубця Р по відношенню до желудочковому комплексу, а саме або на комплексі QRS, або за ним. Таке взаємовідношення зубця Р з комплексом QRS є результатом ретроградного поширення імпульсу на передсердя і різною швидкістю його поширення в ретро- і антероградному напрямку.
У разі однакової швидкості поширення імпульсу на передсердя і шлуночки, частота серцевих скорочень становить 40-45 в хвилину. Зубець Р нашаровується на шлуночковий комплекс.
Такий ритм з атріовентрикулярного з'єднання слід диференціювати з синдромом Фредерика (поєднання повної атріовентрикулярної блокади з мелковолновой ФП); атріовентрикулярною блокадою I ступеня зі значним подовженням інтервалу PQ, коли зубець Р нашаровується на зубець Т попереднього шлуночкового комплексу.
У тому випадку, коли імпульс поширюється з більшою швидкістю антероградно, а ретроградно - значно повільніше, на ЕКГ спочатку реєструється комплекс QRS, а за ним - негативний зубець Р, ІI, ІII, aVF.
При ритмі атріовентрикулярного з'єднання форма шлуночкового комплексу не змінена. Однак, в деяких випадках, форма QRS може бути аберрантной: при подовженні рефрактерного періоду в системі Гіса-Пуркіньє, коли виникає функціональна внутрижелудочковая блокада (частіше - правої ніжки пучка Гіса); при проникненні збудження до шлуночків через волокна Махейма; генерується в незвичайному місці імпульс може асинхронно поширюватися по загальному стовбуру і порушувати міокард шлуночків у зміненій послідовності.
Ритм атріовентрикулярної дисоціації є результатом діяльності двох водіїв ритму: для передсердь - синусовий вузол або провідникова система передсердя; для шлуночків - атриовентрикулярное з'єднання. На ЕКГ частіше реєструються комплекси QRS (тому що атриовентрикулярное з'єднання більш активно) і рідше - зубці Р. По взаємозв'язку шлуночковогокомплексу і передсердь виділяють ритм повної атріовентрикулярної дисоціації і ритм неповної атріовентрикулярної дисоціації з шлуночковими захопленнями.
При ритмі повної атріовентрикулярної дисоціації частота передсердного і шлуночкового ритму дорівнює або майже дорівнює. Зубець Р - позитивний і реєструється або близько перед комплексом QRS, або за ним. Передсердні імпульси не проводяться до шлуночків, тому що останні вже порушено активнішим атріовентрикулярним центром автоматизму. У свою чергу, імпульси з атріовентрикулярного з'єднання не проводяться на передсердя тому вони збуджуються імпульсами предсердного центру автоматизму.
У разі ритму неповної атріовентрикулярної дисоціації, також мають місце два незалежних джерела ритму (один - для передсердь, а інший - для шлуночків) з більш високою частотою генерації імпульсів в шлуночках, тобто інтервали RR коротше інтервалів РР. Антероградного проведення синусового імпульсу через атриовентрикулярное з'єднання при цьому збережено.
На ЕКГ звертає на себе увагу поступове зміщення зубця P до комплексу QRS, що виражається в вкороченні інтервалу PQ, потім зубець P зливається з QRS, далі зубець P виявляється на сегменті ST, потім - на зубці T. Як тільки інтервал RP виявляється достатнім для антероградного проведення синусового імпульсу, шлуночки збуджуються від цього імпульсу. Це називається шлуночкових захопленням. Критеріями шлуночкового захоплення є: передчасність цих комплексів на тлі регулярного шлуночкового ритму, наявність зубця P з відповідним за тривалістю інтервалом PQ, відсутність подовженої паузи після захоплення, часто - аберація шлуночковогокомплексу через його передчасність. Після захоплення може відновитися синусовий ритм або відновиться атриовентрикулярная дисоціація, аж до чергового шлуночкового захоплення.
Повну а / в дисоціацію слід диференціювати з атріовентрикулярною блокадою I ступеня з дуже тривалим інтервалом PQ і синдромом укороченого PQ. Неповну а / в дисоціацію слід відрізняти від суправентрикулярної екстрасистолії, атріовентрикулярної блокади II ступеня з періодикою Самойлова-Венкебаха.
Джерелом идиовентрикулярного ритму є автоматичні клітини, розташовані в стовбурі і ніжках пучка Гіса, і міокарді правого або лівого шлуночків. В цьому випадку зубці P реєструються незалежно від шлуночкових комплексів. Останні розширені, деформовані, їх частота становить 25-30 в хвилину, а частота імпульсів, що генеруються в волокнах Пуркіньє, становить 6-8 в хвилину. Ідіовентрікулярний ритм спостерігається при повній атріовентрикулярній блокаді.
Ідіовентрікулярний ритм диференціюється з усіма видами брадикардії; з ритмом з атріовентрикулярного з'єднання з аберрірованним комплексом QRS або з вихідною блокадою гілок пучка Гіса.
Міграція наджелудочкового водія ритму характеризується зміщенням водія ритму від синусового вузла до атриовентрикулярному з'єднанню. На ЕКГ подібне порушення ритму проявляється зміною форми, полярності, тривалості зубця P. Іноді зубець P істотно деформований, так як є результатом злиття синусового зубця P і зубця P з ектопічного вогнища. Коливається також і тривалість інтервалів PQ і PP. При міграції водія ритму від синусового вузла до ектопічної водієві ритму інтервал PQ коротшає, а інтервал PP подовжується. При міграції водія ритму від ектопічного водія ритму до синусовому вузлу інтервал PQ подовжується, інтервал PP - коротшає.
Міграцію водія ритму слід диференціювати з синусовою аритмією, атріовентрикулярної дисоціацією, передсердними екстрасистолами, парасистолії, передсердної пароксизмальної багатофокусній тахікардією.