Каротидного пухлини зі специфічних елементів тілець, які раніше називалися аденомами, парагангліоми, феохромоцитома, перітеліомамі, тепер частіше описуються під назвою хемодектом. Різні позначення визначали подібні анатомічні форми із загальною гістогенетичної сутністю. Каротидного хемодектоми дещо частіше спостерігаються у жінок. Вони зустрічаються, як правило, у дорослих, але описані, починаючи з віку 2 місяці. Наводяться двосторонні поразки. Відзначено виникнення їх у кількох членів однієї сім'ї.
Іноді специфічні клітини хемодектом виявляють схильність до свого роду «атіпізаціі» і посиленого росту з інфільтрацією сполучнотканинних прошарків, капсули пухлини, адвентиции і навіть поверхні м'язової оболонки в області синуса сонних судин. Така місцева проліферація описувалася раніше як озло- качествленіе. Атіпізація і проліферація частіше спостерігалися при пухлинах, клінічно виявляють зростання. Однак цим гістологічним ознаками злоякісності, яке трапляється досить часто (до 50%), відповідало доброякісний клінічний перебіг, як і більш «спокійним» хемодектоме.
Форма каротидних пухлин зазвичай округло-овальна. Розміри їх від лісового горіха до курячого або, рідше, гусячого яйця. Чим більше розмір пухлини, тим вище вона йде в зачелюстную простір. Як виняток пухлини поширюються вгору до основи черепа і вниз спускаються в середостіння. відсуваючи легке. Каротидного хемодектоми при їх звичайному розташуванні і розмірах мають типові взаємини з оточуючими судинами і нервами. При великих розмірах пухлини створюється враження, що загальна сонна артерія вступає в темно-рожеву тканину новоутворення, на якому, як і на адвентиции судини, є множинні звиваються тонкостінні вени. Спочатку мала пухлина прилягає до судин в їх розвилці. У міру зростання новоутворення розсовує і оточує судини. Спочатку вона не утворює навколо них повної циркуляційної муфти, а формує більш-менш глибокий жолоб. Розростаючись, тканини пухлини можуть привести до зближення країв жолоби до циркулярного охоплення судин. Але навіть при великих розмірах пухлини часто можна розшукати борозенку в області колишнього жолоби і, розсуваючи тканину без порушення капсули, оголити стінку судини. Більші пухлини відсувають зовнішню сонну артерію від внутрішньої і остання витягується і подовжується.
Внутрішню яремну вену і івательних м'яз пухлина відтісняє назовні. Блукаючий нерв розпластаний на капсулі пухлини, яка іноді зливається з його епіневральних оболонкою. Під'язиковий нерв розташовується на капсулі пухлини зовні і спереду в верхньому відділі. При великих пухлинах підязиковий нерв також розпластується на пухлини.
Зустрічаються атипові розташування каротидних хемодектом, коли наприклад, пухлина формує глибокий жолоб навколо загальної сонної артерії нижче біфуркації, що не охоплюючи розвилку. Пухлина спаивается з адвентіціей судини сантиметрів на 5 нижче каротидного синуса. Мабуть, така локалізація залежить від вродженої дістопіі донизу каротидного тільця.
Істинно злоякісні пухлини, що виходять з каротидних тілець, зустрічаються рідко. Вони можуть проростати в сусідні органи (особливо в глотку) і метастазировать в кістки, регіонарні лімфатичні вузли або віддалені органи. Всього описано близько 30 випадків злоякісних каротидних пухлин з метастазами. Злоякісні пухлини на початку свого розвитку не тільки розсовують гілки сонної артерії, скільки оточують повної або неповної муфтою розвилку. Інфільтрація самої стінки артерії при цьому має значну вираженість. Пухлина ніби вростає в м'язову стінку судини. На препараті інтиму синуса виявляється фіксованою до пухлинної тканини. Посудина в пухлини є ригидную трубку.
У міру зростання злоякісної пухлини залучаються до конгломерат блукаючий, язикоглоткового і підязиковий нерви, внутрішня яремна вена, потім івательних м'яз і глотка. Тканина злоякісних пухлин за зовнішнім виглядом відрізняється від рожево-коричневої тканини доброякісних хемодектом більш сірим забарвленням. Деструірующім зростання гістологічно проявляється атіпізаціей клітинних елементів і інфільтративним характером.
Симптоми каротидної хемодектоми
Доброякісним хемодектоме каротидних тілець властиво повільний розвиток. Існування пухлини протягом 5, 10, 20 років відзначається багатьма хворими: описані терміни і в 30-37 років. При злоякісних формах з метастазами в одних випадках клінічний перебіг буває повільним, і хворі живуть в задовільному стані роки і десятиліття, в інших - вони гинуть через 3-4 роки при важких явищах дисемінації.
Приводом звернення у хворих нерідко є початок зростання раніше протягом багатьох років не збільшувалися пухлин. У більшості випадків доброякісні каротидні пухлини не завдають розладів, крім косметичних порушень. Менш ніж у чверті хворих бувають інші симптоми: пухлина болюча при натисненні, є різної інтенсивності болю в шиї з іррадіацією в вухо, обличчя, голову. Головні болі можуть залежати від здавлення просвіту сонної артерії.
Іноді пухлини викликали симптоми подразнення каротидного синуса. При натисканні на пухлина, а іноді і мимоволі з'являлися короткочасні втрати свідомості, блідість, падіння кров'яного тиску. Описано і напади епілептоідного типа, підйоми тиску, обумовлені, по-видимому, існуванням пухлини. Ці синдроми зникали після екстирпації пухлини.
При пальпації шиї визначається солітарна пухлина на рівні розвилки сонної артерії і кута нижньої щелепи. На пухлини пальпуються пульсуючі судини. Часто складається враження пульсації самої пухлини. Іноді вдається пальпаторно встановити, що пухлина як би охоплюється судинами. Внутрішня сонна артерія прощупується назад і зовні, а загальна і зовнішня сонна артерії - попереду. Переднє щодо пухлини розташування всіх судин властиво невріно- мам симпатичного нерва верхньошийний локалізації.
Зміщуваність каротидних пухлин є в горизонтальному напрямку; вона більш виражена, ніж при невриномах симпатичного нерва. Вертикально ці пухлини не зміщуються. Пухлина зазвичай еластично щільна і не має бугристости на відміну від злоякісних пухлин (метастатичних) в лімфатичних вузлах. Спостерігаються стисливість пухлини і судинні шуми в області каротидного пухлин, але ці симптоми не так часті. У рідкісних випадках відзначена поява кашлю і нудоти при тиску на пухлину.
При дуже великих доброякісних каротидних пухлинах і їх зростанні досередини бувають дисфагии і здавлення глотки. Як рідкісний симптом описані парези голосової зв'язки, що відбуваються внаслідок стискання пухлиною блукаючого нерва. Здавлення глотки, парези блукаючого нерва, язикоглоткового і під'язикового нервів більш властиві злоякісним формам і їх рецидивів після видалення.
В діагностиці каротидних хемодектом має значення і артеріографія.
Лікування каротидної хемодектоми
Клініцисти, які мають кілька спостережень, нерідко ставлять правильний передопераційний діагноз. Каротидного пухлини лікують в основному хірургічно.
При стабільному стані каротидної пухлини по одним косметичним даними операція не показана внаслідок інтимний зв'язок новоутворення з сонними судинами і небезпеки їх пошкодження з летальним результатом. Показання до оперативного лікування треба ставити після спостереження над хворими при наявності клінічних розладів або зростання пухлини. Якщо діагноз поставлений у літніх хворих при значному атероматозі судин, особливо сонних артерій, операція не показана, так як саме виділення сонних судин може призвести до їх тромбозів з подальшою смертю від мозкових ускладнень.
У показаних до операції випадках рекомендується підготовка систематичним притисненням загальної сонної артерії по Матас протягом 3-5 тижнів по 3-4 рази на день на поступово збільшуються терміни. Більш складні підготовчі до операції заходи, як поступове здавлення сонної артерії танталовой дротом по Денді або фасцією по Шамова, в зв'язку з розвитком судинної хірургії мають тепер свідчення переважно для випадків з високо заходять в зачелюстную простір пухлинами там, де застосування шва і пластики судин утруднено.
Знеболювання при операціях в звичайних випадках забезпечується місцевою анестезією. При цьому є можливість стежити за реакцією мозку на здавлення сонних судин (особливо внутрішньої сонної артерії). При пухлинах великих розмірів і необхідності складних реконструкцій показаний інтубаційної наркоз.
Операція проводиться з розрізу уздовж всього переднього краю кивательной м'язи - від соскоподібного відростка до ключиці. Оголюють загальну і внутрішню сонні артерії вище і нижче пухлини. На них доцільно накласти судинні клеми і гумові смужки для потягування. Потім оголюють саму пухлину, причому може бути сильна кровотеча з безлічі покривають її тонкостінних вен.
У даний час, з огляду на доброякісність переважної) числа каротидних пухлин, можна припустити показаної, за деякими винятками, екстирпацію пухлин з перев'язкою загальної та внутрішньої сонних артерій.
Операцією вибору при доброякісних хемодектоме слід вважати видалення пухлини з вилущування з неї загальної та внутрішньої сонних артерій. Пухлина ретельно відокремлюють від артеріальних стовбурів з гідравлічною новокаїнової препаровки. На розвилці адвентіцію судин доводиться відшаровуватися на пухлину - субадвентіціальний метод. Кровотеча з обриваються коротких живлять судин зупиняється обколюванні атравматичними швами. При значному розростанні пухлинних мас між судинами і охопленні останніх операція значно полегшується перетином зовнішньої сонної артерії.
При злоякісних каротидних пухлинах щоб уникнути рецидиву видалення повинно проводитися з резекцією сонних судин і тут показана пластика трансплантатом.
Пластичне заміщення сонних судин при видаленні каротидних пухлин вироблялося багатьма хірургами.
При високому поширенні каротидних пухлин в зачелюстную просторі іноді не вдається виділити необхідну ділянку внутрішньої сонної артерії для накладення шва і можуть виникнути показання до перев'язки артерії у самій скроневої кістки.
У важких випадках при інтимних спаяніем пухлини з судинною стінкою в клініці Мауо вважали можливим іноді не видаляти пухлину, а обмежуватися експлораціей і біопсією. Така поведінка може знадобитися, наприклад, у склеротична літніх хворих, коли операція була зроблена хибним передопераційного діагнозу. Згадані клініки спостерігали хворих після цих втручань - 5-10 років і навіть до 29 років; пухлини в більшості випадків не росли або мало збільшувалися. У клініці Мауо тільки 4 з 20 простежених хворих, підданих біопсії з пухлини, в наступні роки були повторно радикально оперовані в інших установах, мабуть, внаслідок росту пухлини. Звичайна біопсія може іноді ускладнитися важко зупиняти паренхіматозним кровотечею.
Тому при свідомо доброякісної пухлини (термінова мікроскопія!) У випадках, коли особливо показано щадити судини, допустима іноді як виняток замість біопсії розкрити капсулу новоутворення і видалити його, поступово вивертаючи. Залишають лише невелику ділянку тканин (капсули) новоутворення, спаяний з судинами в синусі. При цьому обколюють живлять новоутворення судини, і кровотеча зупиняється.
Розпластані на пухлини блукаючий, підязиковий і язикоглоткового нерви вдається, як правило, відокремити, однак при більш інтимному зв'язку з пухлиною бувають і їх пошкодження. При злоякісних пухлинах частіше доводиться жертвувати нервами.
Небезпека шоку при радикальних операціях з приводу каротидних пухлин значна при всіх видах знеболювання. Тому повинна бути передбачена відповідна терапія з переливанням крові.
Найближчі результати операції у випадках, коли збережений кровотік по каротидного судинах і запобігти тромбоз і емболізація, як правило, хороші. Віддалені результати простежені десятиліттями.